23

Стеатоз печени этанол

  • Опубликовал: Кеворк
  • Дата: 19.07.2015, 22:08
  • Просмотров: 150

Абстракт  |  PDF  |  Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

РЖГГК. - 2007. - Т.17. - №6. - С.1-10.

Рубрика: Лекции и обзоры

М.В. Маевская, М.А. Морозова, В.Т. Ивашкин 
(ГОУ ВПО «1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»)     

Цель обзора. Осветить основные патогенетические аспекты развития алкогольной болезни печени (АБП), принципы диагностики и лечения данного заболевания.
Основные положения. Алкогольная болезнь печени включает в себя несколько вариантов повреждения паренхимы, вызванного систематическим употреблением алкоголя: стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени (ЦП). Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию АБП. К основным из них относятся количество употребляемого алкоголя, пол, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме алкоголя, нутритивный статус.
При употреблении алкоголя в течение нескольких дней существует вероятность развития стеатоза печени – состояния, при котором в гепатоцитах накапливаются макровезикулярные включения триглицеридов. Как правило, заболевание клинически себя не проявляет, часто бывает случайной диагностической находкой и не требует специфического лечения помимо воздержания от приема спиртных напитков. Значительно более тяжелой формой АБП является алкогольный гепатит. Манифестация заболевания обычно происходит после очередного алкогольного эксцесса. Тяжелый алкогольный гепатит, особенно в случае его развития на фоне уже существующего ЦП, в большом проценте случаев ассоциирован с неблагоприятным жизненным прогнозом. Цирроз служит терминальной стадией АБП.
Диагностика тяжелых форм АБП основана на выяснении анамнестических данных, указывающих на злоупотребление алкоголем, выявление клинико-лабораторных признаков печеночной недостаточности, исключении прочих заболеваний печени. Терапевтическая тактика предусматривает полное воздержание от употребления алкоголя, полноценное питание, применение глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов и препаратов, содержащих S-аденозилметионин.
В статье приводится описание клинического случая успешного лечения алкогольного гепатита тяжелого течения.
Заключение. В основе патогенеза АБП, с одной стороны, лежит прямое токсическое действие этанола, с другой, – эндотоксемия и повышение продукции провоспалительных цитокинов. На основании знаний о механизмах повреждения печени возможны прогнозирование течения заболевания и выбор адекватной лечебной тактики.

Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО «1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава». Контактная информация для переписки: 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО «1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»      

Ключевые слова:
алкогольная болезнь печени, прогноз, лечение, преднизолон, пентоксифиллин, S-аденозилметионин

Как известно термин алкогольная болезнь печени (АБП) включает в себя несколько вариантов повреждения паренхимы, вызванного систематическим употреблением алкоголя: стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени (ЦП). При употреблении спиртных напитков в гепатотоксичных дозах алкогольная болезнь печени формируется лишь у части пациентов, что доказывает существование ряда факторов, влияющих на развитие данного состояния [7]. Доза алкоголя рассчитывается при помощи формулы Widmark: об% × 0,8 = кол-во алкоголя в граммах на 100 мл напитка. Гепатотоксичными принято считать дозы алкоголя 40–80 г/сут в пересчете на чистый этанол [4].
Доказано, что на чувствительность к токсическому действию этанола и выраженность повреждения печени влияют такие факторы, как количество и длительность употребления алкоголя, тип употребляемых спиртных напитков, пол, этническая принадлежность. Кроме того, ожирение, синдром перегрузки железом, инфицирование вирусами гепатитов признаны факторами, ассоциированными с более тяжелым течением АБП [16].
Проведенные исследования показали, что риск развития какой-либо из форм болезни возрастает при употреблении этанола в дозе более 30 г/сут. С другой стороны, в исследовании, включившем 7 тыс. человек, среди лиц, употреблявших более 120 г алкоголя в сутки, признаки АБП были обнаружены в 13,5% случаев. Принято считать, что у мужчин риск развития ЦП возрастает при употреблении алкоголя на протяжении более 10 лет в дозе более 60–80 г эквивалента чистого этанола в сутки, у женщин – более 20 г/сут. По данным литературы, при приеме спиртных напитков в опасных количествах цирроз развивается в 6–41% случаев [13, 17, 22].
Известно, что независимым фактором риска развития АБП служит женский пол. Женщины в 2 раза более чувствительны к гепатотоксическому действию алкоголя, чем мужчины. В нескольких исследованиях было показано, что после употребления одного и того же количества спиртного мужчиной и женщиной концентрация алкоголя в крови у мужчин и женщин различалась. Наиболее вероятно это связано с разной активностью фермента желудочной алкогольдегидрогеназы – у женщин она меньше, вследствие чего имеет место более активный метаболизм этанола в печени; играют роль также различия в пропорциональном содержании жира и колебания в степени абсорбции алкоголя в разные фазы менструального цикла [1, 17].
Что касается особенностей питания, то алкоголь обладает высокой калорийностью, вследствие чего у принимающих его снижается аппетит; помимо этого, этанол снижает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, что также способствует прогрессированию АБП. Ожирение и избыток массы тела, в свою очередь, повышают риск развития АБП [16]. Немаловажную роль играет и генетический полиморфизм ферментов, особенно алкогольдегидрогеназы, ацетальдегиддегидрогеназы и цитохрома Р 450 [1]. Инфекция вирусами гепатитов у лиц, страдающих АБП, значимо усугубляет течение заболевания [1], однако не все авторы поддерживают эту точку зрения.
Прием спиртных напитков, даже в течение нескольких дней, может привести к развитию жировой инфильтрации печени – стеатозу, состоянию, при котором гепатоциты содержат макровезикулярные капли триглицеридов. Жирная печень развивается приблизительно у 90% лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки [6, 17].
В большом проценте случаев стеатоз протекает без каких-либо клинических проявлений, в биохимических тестах крови отклонений от нормы, как правило, не наблюдается. Чаще всего его диагностируют при ультразвуковом исследовании, в ходе которого обнаруживается характерная гиперэхогенная структура печени. При соблюдении абстиненции в течение 4–6 нед данное состояние разрешается [14, 17]. Однако некоторые исследователи показали, что даже в случае соблюдения абстиненции в 5–15% случаев наблюдается прогрессирование фиброза с последующей трансформацией в цирроз [10, 19]. Еще в одном исследовании установлено, что при продолжении приема алкоголя такими пациентами в дозе более 40 г/сут риск прогрессирования в цирроз возрастает до 30% [20].
У части пациентов, продолжающих принимать алкоголь в опасных дозах, развивается алкогольный гепатит (АГ). АГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и развиваться на фоне уже сформированного ЦП. На основании гистологического исследования ткани печени больных АБП ряд исследователей заключили, что частота АГ составляет от 10 до 35% среди госпитализированных пациентов с АБП. Среди больных алкогольным циррозом печени на долю пациентов с АГ приходится около 21% [4, 8, 14, 21].
Больные АГ тяжелого течения спиртные напитки, как правило, употребляют в достоверно больших количествах по сравнению с пациентами с алкогольным ЦП (120 и 80 г/сут соответственно) [4]. Зачастую анамнестические данные указывают на длительное злоупотребление спиртными напитками и алкогольный эксцесс, после которого заболевание манифестирует клинико-лабораторными признаками печеночной недостаточности, желтухой, печеночной энцефалопатией, лихорадкой. Нередко пациенты тщательно скрывают факт злоупотребления алкоголем. В подобной ситуации многие авторы рекомендуют при сборе анамнеза применять специальные анкет-опросники, такие как CAGE, МAST (Michigan Alcoholism Screening Test) и AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) [17]. При объективном осмотре обнаруживаются стигмы длительного злоупотребления алкоголем: контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, признаки феминизации. Кроме того, физикальное обследование позволяет обнаружить расширение вен передней брюшной стенки, телеангиэктазии, отеки, асцит, увеличенную и часто болезненную при пальпации печень [12, 15, 17].
К характерным лабораторным признакам АГ относится повышение уровня сывороточных трансаминаз. Как правило, уровень аспартатаминотрансферазы более чем в 2 раза превышает норму, но редко бывает >300 ЕД/мл, уровень аланинаминотрансферазы несколько ниже (индекс де Ритиса >2); имеют место лейкоцитоз, гипокоагуляция, гипоальбуминемия и гипербилирубинемия [13]. В круг дифференциального диагноза при необходимости включаются: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, аутоиммунные заболевания печени, недостаточность α1антитрипсина. Для исключения указанных заболеваний пациентам показано исследование вирусных маркёров, уровня аутоантител и показателей обмена меди. В ряде случаев, когда результаты лабораторных тестов сомнительны, встает вопрос о проведении биопсии печени, что связано с высоким риском осложнений у пациентов с гипокоагуляцией и асцитом.
Гистологическая картина при остром АГ характеризуется наличием гепатоцитов в состоянии баллонной и жировой дистрофии, визуализируются тельца Мэллори, может обнаруживаться фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Характерна лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Внутрипеченочный холестаз может быть выражен в различной степени [1]. В отличие от стеатоза в случае воздержания от приема алкоголя нормализация гистологической картины отмечается лишь у 27% пациентов, тогда как у 18% наблюдается трансформация АГ в цирроз [17].
Таким образом, при установлении диагноза АГ необходимо подробное выяснение алкогольного анамнеза, при необходимости использование специализированных опросников. С целью дифференциального диагноза требуется проведение тестов, направленных на исключение других заболеваний печени. При необходимости и при отсутствии противопоказаний для уточнения диагноза возможно проведение биопсии печени.


Патогенетические аспекты алкогольного гепатита

В организме человека этанол окисляется до ацетальдегида при участии фермента алкогольдегидрогеназы и далее при участии ацетальдегиддегидрогеназы до ацетата. В обеих реакциях в качестве кофермента выступает никотинамиддинуклеотид (НАД), восстанавливаясь до НАДН. Меньшая часть этанола окисляется до ацетальдегида в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума системой микросомального этанолового окисления (МЭОС). Ацетальдегид способствует перекисному окислению липидов, нарушению электронно-транспортной цепи в митохондриях, подавлению репарации ДНК и стимуляции синтеза коллагена. Усиленное перекисное окисление липидов приводит к прямому повреждению плазматических и интрацеллюлярных мембран из-за снижения содержания в них фосфатидилхолина. Следствием этого является повышение проницаемости мембран, нарушение мембранного транспорта и функций рецепторов [1, 2, 12].
В норме фосфатидилхолин образуется из фосфатидилэтаноламина путем метилирования при участии S-аденозилметионина (SAMe). При АБП имеет место снижение активности фосфатидилэтаноламин метилтрансферазы (рис. 1). Кроме того, у больных АБП содержание S-аденозилметионина в печени снижено уже на стадии стеатоза, при этом активность SAMе синтетазы остается нормальной [1, 3]. Уменьшение количества SAMe коррелирует с показателями оксидативного стресса, такими как повышение уровня 4-HNE (один из токсичных альдегидов) и снижение уровня глутатиона, что ассоциировано с повреждением митохондрий. В организме SAMe образуется в процессе превращения метионина при участии АТФ и фермента S-аденозилметионинсинтетазы в гомоцистеин и антиоксиданты цистеин и глютатион. В результате этих эффектов повышается элиминация из гепатоцитов свободных радикалов и других токсических метаболитов [11].
С другой стороны, в патогенезе алкогольного гепатита важную роль играет транслокация липополисахаридов (ЛПС) через кишечную стенку. Липополисахарид в комплексе с липополисахаридсвязывающим белком (ЛПБ) взаимодействует с CD14 на мембране клетки Купфера. Экспериментально было доказано, что макрофаги печени играют ключевую роль в развитии АГ. Для их активации комплексом ЛПС–ЛПБ необходимо участие трех компонентов: CD14, толл-подобного рецептора 4-го типа (TLR4) и белка MD2, участвующего в связывании TLR4 с комплексом ЛПС–ЛПБ. Затем запускается сложный каскад реакций, приводящий к секреции большого количества ТНФ-α, продукция которого клетками Купфера служит основным патогенетическим звеном в развитии развернутой клинической картины АГ. Уровень циркулирующих в крови ТНФ и растворимых рецепторов к ТНФ коррелирует с уровнем эндотоксемии и стадией заболевания [9].


Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз

Определяющими факторами при выборе лечебной тактики, в том числе решении вопроса о назначении и длительности приема кортикостероидов, служат тяжесть заболевания и жизненный прогноз пациента.
Для оценки этих показателей разработано большое количество различных шкал. Одной из наиболее популярных является дискриминантная функция (DF), или индекс Маддрея, используемый для определения вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом в текущую госпитализацию. Данный показатель рассчитывается по формуле: DF = 4,6 × (разность показателей протромбинового времени у больного и в контроле) + уровень сывороточного билирубина (мг%). При значении DF >32 вероятность летального исхода в течение ближайшего месяца составляет от 30 до 50% [17].
Существует также шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), которая первоначально была разработана для определения очередности трансплантации печени: MELD = 11,2 × ln (МНО) + 9,6 × ln (креатинин, мг/дл) + 3,8 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,4, где ln – натуральный логарифм, МНО – международное нормализованное отношение. Исходя из оценки тяжести АГ при помощи шкалы MELD следует: чем выше значение индекса, тем более тяжело протекает заболевание печени. Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD >18 [10].
В 2005 г. в ряде исследований было показано, что концентрация сывороточного натрия (Na), как и значение индекса MELD, связана c вероятностью смерти пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации печени (относительный риск смерти для индекса MELD составил 1,21; относительный риск на каждую единицу снижения уровня сывороточного Na в диапазоне от 125 до 140 ммоль/л равнялся 1,05; достоверность p<0,001). Более того эффект концентрации сывороточного Na тем выше, чем меньше значение индекса MELD. Индекс MELD Na рассчитывается по формуле: MELD Na = MELD – Na – [0,025 × MELD × (140 – Na)] + 140.
Шкала Лилль удобна для решения вопроса о целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, так как при расчете используются лабораторные показатели пациента до начала терапии и спустя неделю от начала применения кортикостероидов. Помимо этого, данная регрессионная функция позволяет при значении менее 0,45 прогнозировать, что в течение 6 мес выживаемость больных составляет в среднем 25%. R = 3,19 – 0,101 (возраст в годах) + 0,147 (альбумин в день поступления, г/л) + 0,0165 (сывороточный билирубин, мкмоль) + 0,206 (наличие почечной недостаточности – 0 или 1) + 0,0065 (сывороточный билирубин в день поступления, мкмоль) + 0,0096 (протромбиновое время, с).
Шкала Глазго оценки тяжести алкогольного гепатита (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS) – при использовании данной шкалы оценка тяжести состояния проводится с учетом возраста пациента, количества лейкоцитов периферической крови, мочевины и протромбинового времени (см. таблицу).

Алкогольный цирроз печени

Терминальной стадией АБП является цирротическая трансформация. Риск развития ЦП возрастает пропорционально увеличению дозы алкоголя более 30 г/сут. Наиболее высок он у тех, кто принимает более 120 г этанола в день. Распространенность ЦП составляет 1% среди тех, кто употребляет от 30 до 60 г этанола в день и 5,7% при приеме 120 г/сут [13].
Лечение алкогольной болезни печени
Лечение АБП включает в себя меры, как общие для ведения всех пациентов с печеночной недостаточностью, так и специфические именно для алкогольного поражения. Выбор терапевтической стратегии, в первую очередь, зависит от стадии заболевания (рис. 2).
Прекращение приема алкоголя. Абстиненция является первоочередной и одной из основных терапевтических мер при любой форме АБП. Продолжение приема алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз, повышая риск развития осложнений, в том числе кровотечений, ввиду прогрессирования портальной гипертензии. При полном отказе от употребления спиртных напитков отмечены нормализация гистологической картины, снижение давления в воротной вене, замедление прогрессирования цирроза, повышение выживаемости и улучшение жизненного прогноза. По данным некоторых авторов, значимое улучшение состояния наблюдалось у 66% пациентов уже через 3 мес после полного отказа от приема алкоголя [6, 11, 12].
Нутритивная поддержка. В подавляющем большинстве случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют место алиментарные нарушения. Наиболее часто встречаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина, фолиевой кислоты, пиридоксина, цинка, витаминов А и D. Доказано, что тяжесть нутритивных нарушений коррелирует с тяжестью заболевания и жизненным прогнозом [17]. Пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, при необходимости возможно энтеральное зондовое или парентеральное питание; обсуждается эффективность применения анаболических стероидов [16], которые в настоящее время не рекомендованы в клинической практике. В ряде исследований было продемонстрировано улучшение жизненного прогноза пациентов при нормализации нутритивных показателей и достижении положительного азотистого баланса [17].
Применение кортикостероидов. В течение 40 лет проведено 13 рандомизированных исследований, посвященных оценке применения кортикостероидов при АБП. Использование их было эффективным и улучшало выживаемость у пациентов с тяжелым АГ. Назначение гормонов лицам с АГ легкой и средней степени тяжести не меняло течение заболевания. Однако при их применении значимо возрастает вероятность присоединения инфекций, развития кровотечений, нарушения обмена глюкозы и прочих осложнений, что требует тщательного мониторирования состояния больного, своевременной диагностики и безотлагательных терапевтических мер [17].
Антицитокиновая терапия. С учетом знаний о роли ТНФ-α в патогенезе алкогольного гепатита обоснованным представляется применение антицитокиновых препаратов. В клинических исследованиях была показана эффективность пентоксифиллина, который является ингибитором фосфодиэстеразы и модулирует транскрипцию гена ТНФ-α. Назначение указанного препарата в дозе 1200 мг/сут в течение длительного времени приводило к повышению выживаемости пациентов с острым АГ (индекс Маддрея при поступлении в стационар выше 32).

Принимая во внимание ключевую роль ТНФ-α в патогенезе острого алкогольного гепатита, предполагалось, что применение препаратов из группы ингибиторов активности данного цитокина, в том числе инфликсимаба, должно приводить к уменьшению клинических проявлений заболевания и улучшению жизненного прогноза. Однако результаты исследований свидетельствуют о высокой летальности пациентов на фоне лечения инфликсимабом, что вероятно связано с широким спектром побочных эффектов названной группы препаратов [7, 17].
• Применение S-аденозилметионина. На основании сведений о патогенезе токсического действия этанола оправданным представляется назначение препаратов, содержащих SAMе, эффективность которых была подтверждена в клинических испытаниях. В исследовании, проведенном Jose M. Mato и соавт., было показано, что лечение адеметионином по сравнению с плацебо достоверно уменьшало число летальных исходов и/или наступление времени трансплантации печени для пациентов с ЦП классов А и В по Child–Pugh [18].
Лечебная тактика при алкогольном гепатите легкой и средней степени тяжести. Больные АГ легкой и средней степени тяжести, с DF<32, без признаков печеночной энцефалопатии, а также те, у которых отмечена тенденция к нормализации показателей сывороточного билирубина и снижению индекса Маддрея в течение первой недели госпитализации, нуждаются в тщательном наблюдении, абстиненции и нутритивной поддержке. Применение глюкокортикостероидов в данном случае не оправдано. Пациентам с ЦП классов А и В по Child–Pugh и более легкими формами алкогольного поражения печени целесообразно назначение адеметионина в дозе 1200 мг/сут, предпочтительно на период не менее 1 года. При длительном применении никаких серьезных побочных действий препарата не зарегистрировано. Кроме того, в ряде работ отмечена хорошая приверженность пациентов к лечению [18].
Лечебная тактика при тяжелом алкогольном гепатите. Пациентам с АГ тяжелого течения, с DF >32, независимо от наличия или отсутствия признаков печеночной энцефалопатии, наряду с абстиненцией и нутритивной поддержкой, показано назначение преднизолона в дозе 40 мг/сут сроком на 4 нед, с последующим прекращением терапии. Рекомендуется также применение пентоксифиллина 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 4 нед, что особенно актуально при наличии противопоказаний к назначению кортикостероидов. Лечение осложнений ЦП проводится в соответствии с общепринятыми алгоритмами [5, 17].

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с алкогольным гепатитом средней степени тяжести.
Пациентка К., 43 лет, была госпитализирована в клинику в связи с жалобами на слабость, желтушное окрашивание кожи и склер, повышение температуры тела до 39,5 °С. При подробном сборе анамнеза стало известно, что в течение длительного времени злоупотребляла спиртными напитками. После очередного эпизода обильного употребления алкоголя появились и стали постепенно нарастать вышеуказанные жалобы. В ходе объективного осмотра обращали внимание желтуха, пальмарная эритема, гепатомегалия, асцит. При исследовании лабораторных тестов крови обнаружены гиперхромная макроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточных трансаминаз, признаки нарушения синтетической функции печени – гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени. При инструментальном обследовании выявлены признаки жировой инфильтрации печени.
Основанием для установления диагноза алкогольного гепатита послужили: наличие астенического синдрома, желтухи, гепатомегалии, характерный профиль биохимических показателей, признаки печеночной недостаточности, гиперхромная анемия, лейкоцитоз.
Для определения лечебной тактики была проведена оценка тяжести алкогольного гепатита и жизненного прогноза пациентки по нескольким, наиболее популярным шкалам. Индекс Маддрея составил 21,5 (4,6 × (15,7 – 12,5) + 6,8), расчет по шкале MELD – 18, по шкале Глазго – 5, что позволяет оценить краткосрочный жизненный прогноз как благоприятный. Клинический диагноз сформулирован следующим образом: алкогольный гепатит средней степени тяжести, гиперхромная анемия.
Согласно существующим международным рекомендациям, пациентке не показано назначение преднизолона или пентоксифиллина. Она нуждается в абстиненции, удовлетворительном питании и врачебном наблюдении. С учетом результатов проведенных исследований ей был назначен SAMe (препарат гептрал в дозе 400 мг внутривенно в течение 10 дней, затем – 1200 мг/сут per os еще в течение 3 мес). Через месяц от начала лечения были отмечены улучшение самочувствия, разрешение желтухи и астенического синдрома, нормализация всех лабораторных показателей крови (эритроцитов, гемоглобина, сывороточных трансаминаз).


Заключение 

 

В основе патогенеза АБП, с одной стороны, лежит прямое токсическое действие этанола, с другой, – эндотоксемия и повышение продукции провоспалительных цитокинов. Основываясь на знаниях о механизмах повреждения печени при лечении тяжелых форм АБП, помимо абстиненции и нормализации нутритивного статуса целесообразно применение глюкокортикостероидов и пентоксифиллина. При стабилизации состояния, а также при ведении пациентов с более легкими формами АБП оправдано назначение препаратов аденозилметионина на длительный период времени.

Список литературы:
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. Дом «М-Вести», 2002. – С. 84–85.
2. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. – С. 21–25.
3. Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 2. – С. 61–64.
4. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. – М.: Литтера, 2007. – С. 85–118.
5. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119. – P. 1637–1648.
6. Christoffersen P., Nielsen K. Histological changes in human liver biopsies from chronic alcoholics // Acta Pathol. Microbiol. Scand. A. – 1972. – Vol. 80. – P. 557–565.
7. Crabb D.W. Pathogenesis of alcoholic liver disease: newer mechanisms of injury // Keio J. Med. – 1999. – Vol. 48. – P. 184–188.
8. Day C.P. Who gets alcoholic liver disease: nature or nurture? // J. R. Coll. Physicians Lond. – 2000. – Vol. 34. – P. 557–562.
9. Khoruts A., Stahnke L., McClain C.J. et al. Circulating tumor necrosis factor, interleukin-1 and interleukin6 concentrations in chronic alcoholic patients // Hepatology. – 1991. – Vol. 13. – P. 267–276.
10. Kim W., Biggins S., Kremers W. et al. Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List // NEJM. – 2008. – Vol. 359, N 10. – P. 1018–1026.
11. Leevy C.M. Fatty liver: a study of 270 patients with biopsy proven fatty liver and review of the literature // Medicine (Baltimore). – 1962. – Vol. 41. – P. 249–276.
12. Lieber Ch. Alcoholic liver disease: new insighs in pathogenesis lead to new treatment // J Hepatol. 2000. – Vol. 32 (suppl. 1). – P. 113–128.
13. Lucey M., Mathurin Ph., Morgan T. Alcoholic Hepatitis // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 27582769.
14. Mandayam S., Jamal M.M., Morgan T.R. Epidemiology of alcoholic liver disease // Semin. Liver Dis. – 2004. – Vol. 24. – P. 217–232.
15. Mendenhall C.L. Alcoholic hepatitis // Clin. Gastroenterol. – 1981. – Vol. 10. – P. 417–441.
16. Mendenhall C.L. Anabolic steroid therapy as an adjunct to diet in alcoholic hepatic steatosis // Am. J. Dig. Dis. – 1968. – Vol. 13. – P. 783–791.
17. O`Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et al. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines // Hepatology. – 2010. – Vol. 51, N 1. – P. 307–328.
18. Rambaldi A., Gluud C. S-adenosyl-L-methionine for alcoholic liver diseases // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – Vol. 19, N 2. – CD002235.
19. Savolainen V.T., Liesto K., Mannikko A. et al. Alcohol consumption and alcoholic liver disease: evidence of a threshold level of effects of ethanol // Alcohol Clin. Exp. Res. – 1993. – Vol. 17. – P. 1112–1117.
20. Sorensen T.I., Orholm M., Bentsen K.D. et al. Prospective evaluation of alcohol abuse and alcoholic liver injury in men as predictors of development of cirrhosis // Lancet. – 1984. – Vol. 2. – P. 241–244.
21. Teli M.R., Day C.P., Burt A.D. et al. Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 987–990.
22. Trabut J.B., Plat A., Thepot V. et al. Influence of liver biopsy on abstinence in alcohol-dependent patients // Alcohol Alcohol. – 2008. – Vol. 43. – P. 559–563.

Абстракт  |  PDF  |  Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

Источник: http://www.gastro-j.ru/article/299-algoritm-vedeni...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Каким препаратом лечится артроз
Наверх © 2014 Copyright. asustroy.ru