15

Морщинистость кожи на груди при онкологии

  • Опубликовал: Loglan
  • Дата: 02.12.2015, 17:36
  • Просмотров: 1082

КНИГИ - ОНКОЛОГИЯ. ПЕТЕРСОН БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ - М.: МЕДИЦИНА, 1980 - - ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Следующая страницаПредыдущая страница


Доброкачественные опухоли

В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпителиальных наиболее часто обнаруживаются фибромы, липомы, лимфангиомы. Они имеют морфологическое строение и характерные клинические признаки независимо от органа, в котором развиваются.
Наиболее часто в молочной железе развиваются эпителиальные доброкачественные опухоли - фиброаденомы (рис. 46). Они возникают, как правило, у молодых женщин. Макроскопически имеют вид круглых, четко отграниченных узлов. При микроскопическом исследовании они состоят из железистых каналов, выстланных кубическим эпителием. В зависимости от преобладания соединительной или железистой ткани в опухоли различают периканаликулярные и интраканаликулярные фиброаденомы. В первом случае соединительнотканные скопления окружают железистые каналы, во втором соединительнотканные тяжи оттесняют эпителий в просвет железистого канала, уменьшая его до узкой щели. Перерождение фиброаденомы в рак встречается редко, в основном при очень продолжительном ее существовании.

Клиника

Симптомы фиброаденомы улавливаются главным образом при ощупывании железы. Прощупывается плотный круглый узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают (симптом Кенига). Величина узла обычно не превышает 1 - 2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно при ощупывании. Особых неприятных ощущений больным не доставляет. В 10% наблюдений бывают множественные фиброаденомы. В этих случаях говорят о фиброаденоматозе молочной железы. Фиброаденомы молочной железы развиваются иногда и у мужчин. Для исключения возможной диагностической ошибки необходимы пункция узла и цитологическое исследование пунктата, чтобы не пропустить рак молочной железы.

Рис. 46. Фиброаденома молочной железы. Препарат после секторальной резекции.

Рис. 46. Фиброаденома молочной железы. Препарат после секторальной резекции.

Особое место занимает так называемая листовидная (филлоидная) фиброаденома, имеющая характерную слоистую структуру. На разрезе она напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Эта опухоль быстро растет, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. Кожа над листовидной фиброаденомой обычно растянута, истончена, гиперемирована или имеет синюшный оттенок, но крайне редко вовлекается в опухолевый процесс. Как правило, эта опухоль развивается из длительно предсуществовавшей небольшой фиброаденомы. Перерождение листовидных фиброаденом в злокачественную опухоль наблюдается редко.

Лечение

Фиброаденомы молочной железы лечат хирургическим путем. Необходимо производить секторальную резекцию, а не вылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процессов пролиферации в тканях, прилежащих к фиброаденоме. Нужно помнить, что фиброаденома возникает часто в очагах мастопатии. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.
В случае обнаружения при микроскопическом исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фиброаденомы необходимо после операции провести соответствующее лечение.

Секторальная резекция молочной железы производится, как правило, и при других доброкачественных опухолях, например липоме. Это связано с тем, что липома нередко прикрывает собой ранние формы рака, локализующиеся в толще молочной железы. Если ограничиться вылущением опухоли, не удаляя сектор молочной железы на всю его глубину до фасции большой грудной мышцы, может быть оставлен небольшой узел рака. При листовидной фиброаденоме из-за больших размеров опухоли секторальную резекцию приходится расширять до мастэктомии.

Прогноз при доброкачественных опухолях молочной железы благоприятный. Операция приводит к полному выздоровлению.

Злокачественные опухоли

Рак молочной железы в некоторых странах - самая частая опухоль у женщин. В США, в Скандинавских странах у каждой четвертой женщины с онкологическим заболеванием имеется рак молочной железы. На 100 000 населения рак молочной железы в США регистрируется у 25, в Дании - у 23, в Италии - у 14 человек. Есть страны, где это заболевание встречается относительно редко. К ним относится Япония, где на 100 000 населения этот показатель составляет 3, 7.
В СССР заболеваемость раком молочной железы на 100 000 населения составляет 12, 0. В нашей стране отмечается большая неравномерность заболеваемости раком молочной железы в разных республиках. В западных республиках (Латвийская ССР - 18, 2, Эстонская - 20, 2 и Литовская - 16, 1) заболеваемость на 100 000 населения максимальная. Средняя заболеваемость в УССР и РСФСР - 13 и 14 соответственно на 100 000 населения и минимальная заболеваемость отмечается в республиках Средней Азии (в Таджикской - 3, 5, в Туркменской - 3, 8, в Узбекской - 4, 1 на 100 000 населения). За последние годы повсеместно отмечается рост заболеваемости раком молочной железы. Неравномерное распределение заболеваемости раком молочной железы в разных географических зонах и рост заболеваемости зависит, как полагает большинство ученых, от изменения функции молочной железы современной женщины. У мужчин это заболевание составляет 1 - 2% среди всех опухолей молочной железы.

В патогенезе рака молочной железы большое значение имеет состояние гормонального фона в организме и естественное чередование физиологических фаз молочной железы как органа, выполняющего лактационную функцию. Экспериментальный рак молочной железы, легко воспроизводимый на животных, дает возможность понять патогенез этого заболевания и подойти к пониманию этиологических факторов в его развитии. У экспериментальных животных выявлен так называемый фактор молока - вирус Биттнера. Опыты показали, что для развития рака молочной железы одного вируса недостаточно. Для реализации его онкогенной активности необходима соответствующая гормональная перестройка в организме больной женщины. Самым главным гормональным фактором, как считает большинство исследователей, является гиперэстрогенизация, избыточный синтез женских половых гормонов или их введение извне. Эстрогенизация животного приводит к стимуляции пролиферации эпителия в молочных железах и образованию очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпителия. В результате в железах образуются фиброаденомы, мастопатия - благоприятный фон для развития рака. Гиперэстрогенизация создает сложную гормональную перестройку в организме. Наступает изменение функции яичников, гипофиза и надпочечников. Влияние гормональных расстройств на молочную железу при гиперэстрогенизации может осуществляться косвенно через другие органы внутренней секреции. Показано, что вирус Биттнера есть и у самцов. Рак молочной железы можно вызвать у самцов также путем эстрогенизации.

Экспериментальные исследования по вопросам этиологии и патогенеза рака молочной железы перекликаются с клиническими наблюдениями. Так, например, замечено, что у женщин, больных раком молочной железы, период активности яичников более продолжителен. Эти женщины раньше начинают менструировать, и у них позже наступает менопауза. Аборты, отказ от вскармливания детей грудью, ведущие к нарушению физиологической последовательности эндокринной цикличности, создают условия для развития рака молочной железы.

Среди этнических групп населения, где женщины рано выходят замуж, много рожают, не производят абортов, период лактации продолжительный и почти непрерывный в течение всего активного полового периода женщины, рак молочной железы встречается очень редко. И, наоборот, у европейских женщин, среди которых рак молочной железы встречается наиболее часто, отмечаются срывы нормального течения физиологически обусловленных гормональных процессов. Женщина поздно выходит замуж, редко беременеет, производит аборты, отказывается от вскармливания ребенка естественным путем. В период угасания половой функции некоторые женщины прибегают к бесконтрольному приему гормонов. Часто рак молочной железы отмечается у незамужних и нерожавших женщин.

В происхождении рака молочной железы определенное значение придается факторам наследственности. Это заболевание часто встречается у женщин одной и той же семьи.

Основой профилактики рака молочной железы является соблюдение правил половой гигиены: отказ от абортов, беременности с длительным периодом лактации, предупреждение всякого рода воспалительных заболеваний молочной железы (маститы, трещины сосков) своевременное лечение мастопатии , а также гинекологической патологии.

Предрак молочной железы. Наиболее частой основой развития рака молочной железы является мастопатия. Это название имеет много синонимов (масталгия, мизоплазия, болезнь Шиммельбуша, болезнь Реклю, болезнь Минца). Экспериментальные исследования отчетливо подтверждают, что развитию рака молочной железы почти всегда предшествует мастопатия. Различают диффузную и узловую формы мастопатии.

Первым симптомом диффузной мастопатии бывают разлитые боли в предменструальный период. Эти болевые ощущения отличаются от обычных предменструальных большей силой и остротой. Боли возникают за неделю, а иногда и раньше до менструации и очень беспокоят больных.

Эту начальную стадию диффузной мастопатии, когда не удается еще прощупать очагов уплотнения в молочной железе, называют масталгией, или болезненной молочной железой. Морфологически в это время можно определить лишь набухание долек железы и отек внутридольковой соединительной ткани. При ощупывании определяется диффузное незначительное уплотнение молочной железы и резкая болезненность, часто с иррадиацией болей в руку, шею, за грудину. С появлением менструаций боли исчезают. Такая клиническая картина характерна для молодых женщин в возрасте до 30 - 35 лет. С течением времени у женщин старшего возраста болезненность в предменструальном периоде становится не такой интенсивной и ограничивается отдельными зонами молочных желез. В период после месячных пальпируемые в предменструальном периоде в молочных железах плотные узлы могут полностью исчезать. В то же время, когда напряженность молочных желез уменьшается, можно прощупать некоторые участки уплотнения соответственно формирующимся зонам мастопатии. Поэтому полноценное клиническое обследование женщины возможно лишь в ближайший послеменструальный период. Об этом надо помнить. Иногда такие разбросанные очаги уплотнения охватывают обе железы. Участки уплотнения не имеют четких контуров. Они разные и по размерам и консистенции. В дальнейшем появляются выделения из соска, которые могут иметь различную консистенцию и цвет. Чаще всего при мастопатии эти выделения сероватого или желтого цвета, водянистые или слизеподобные, тягучие. При кровянистых выделениях необходимо подумать прежде всего о внутрипротоковой папилломе. Нередко выделения из соска бывают и при раке молочной железы.

Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы - протоков, долек и фиброзной соединительной ткани. В зависимости от преобладания тех или иных процессов выделяют дольковые, протоковые, фиброзные и кистозные формы.

В тех случаях, когда у больной на фоне диффузно-кистозной мастопатии выявляются отдельные более четкие узлы, говорят об узловой форме мастопатии. Такой узел можно захватить двумя пальцами и более четко определить его границы. Узловую форму мастопатии обнаруживают у женщин всех возрастов, но наиболее часто в возрасте от 30 до 40 лет. При исследовании больной в положении лежа четкие контуры теряются. Таких узлов в молочной железе может быть несколько. Морфологически в этих узлах находят те же изменения, что и при диффузной мастопатии, но более резко выраженные. Встречаются отчетливые кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия. В протоках могут развиваться папилломы, которые, будучи травмированными, дают выделения (часто кровянистые) из соска. В зависимости от характера изменений в узле мастопатии различают фиброзно-кистозную, кистозную, пролиферирующую узловую мастопатию и внутрипротоковую папиллому.

Дифференциальная диагностика узловых форм мастопатии от рака не всегда легка, поэтому при кистозно-фиброзной и прочих формах узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла на операционном столе для того, чтобы в случае обнаружения в удаленном препарате признаков рака можно было сразу произвести радикальную операцию. Предварительно следует произвести цитологическую пункцию узла. Лишь тогда, когда при исследовании пунктата рак не диагностируется, производится секторальная резекция молочной железы.

Если узловая форма мастопатии развилась на фоне диффузных изменений в молочной железе, то после секторальной резекции с удалением пальпируемого узла необходимо проводить медикаментозное лечение на протяжении нескольких месяцев и даже лет. При этом обычно назначают микродозы йодида калия, которые нормализуют функцию яичников - 0, 25% раствора йодида калия по 1 десертной ложке 2 раза в день или по 1 чайной ложке 3 раза в день больная должна принимать в межменструальный период на протяжении года, а иногда и больше. Небольшие дозы андрогенов в сочетании с витаминами A, B1, В6 и Е применяют только при резистентности к обычному лечению.

В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаруживается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать как мультицентричный облигатный предрак.

Патологическая анатомия

Различают три типа рака молочной железы по анатомическому характеру роста опухоли. Узловой рак растет в молочной железе в виде изолированного с четкими границами образования, при котором можно на глаз определить границу со здоровыми тканями. Инфильтративный тип роста опухоли отличается диффузным распространением без ощутимых границ перехода опухоли в здоровые окружающие ткани и болезнь Педжета (рак соска).
Узловой рак молочной железы встречается наиболее часто. На разрезе раковый узел бело-серого, бело-розового цвета с желтоватыми или сероватыми участками - очагами некроза. На разрезе поверхность опухоли западает, что весьма характерно для ракового узла. Очаг фиброаденомы на разрезе, наоборот, выбухает. Край среза при раке острый (так называемый симптом сыра), что имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики во время операции после удаления сектора молочной железы. Узловая форма рака молочной железы, растущего по протокам, может иметь ветвистый вид и при разрезе препарата из сдавленных опухолью молочных ходов выделяется секрет молочной железы.

Различают несколько разновидностей инфильтративного роста опухоли. Для отечно-инфильтративной формы характерна инфильтрация ткани молочной железы, клетчатки, капсулы железы развитием раннего лимфостаза в связи с блокадой лимфатических путей и развитием отека. На разрезе такая молочная железа в зоне опухоли серовато-розового цвета, с очагами кровоизлияния и некроза, с обильным отделением прозрачной жидкости со среза (результат отека ткани). Маститоподобная форма отличается обширным уплотнением и сморщиванием молочной железы с присоединением вторичной инфекции, выражающейся в гиперемии кожи и местном повышении температуры. Рожистоподобный рак характеризуется внутрикожной инфильтрацией, блокадой раковыми клетками внутрикожных лимфатических сосудов. Кроме первичного очага опухоли, в молочной железе выражены гиперемированные очерченные участки кожи не только молочной железы, но и грудной стенки. При максимальном локальном распространении инфильтративного рака молочной железы могут определяться все элементы разных инфильтративных форм. Пораженной оказывается не только вся молочная железа, но и окружающие ткани грудной стенки и мышцы. На коже молочной железы появляются изъязвления, распад, присоединяется вторичная инфекция. Инфильтративная форма рака молочной железы отличается ранним и бурным метастазированием. В первую очередь появляются метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах.

Рис. 47. Пути лимфооттока правой молочной железы.

Рис. 47. Пути лимфооттока правой молочной железы.

Наиболее редкая форма рака молочной железы - болезнь Педжета (рак соска). Опухоль начинает развиваться из эпителия молочных протоков внутри соска. Сосок становится плотным, увеличенным в объеме. Дальнейший рост опухоли в глубь молочной железы приводит к появлению опухолевого узла под соском. Сосок покрывается выделениями, струпами и изъязвляется.

Гистологическая картина рака молочной железы весьма разнообразна. Гистологическое строение опухоли зависит от исходной ткани, из которой она развивается. Например, рак, развивающийся из крупных протоков соска при болезни Педжета, - плоскоклеточный. Раковые опухоли, развивающиеся из паренхимы молочной железы, из ее долек имеют чаще железистое строение. Преобладание соединительной ткани в опухоли характерно для скирра, преобладание паренхиматозных элементов характерно для мозговидного рака. Различают также опухоли в зависимости от степени зрелости ее клеточных элементов.

Чем менее зрелые клетки в опухоли (более анаплазированный рак), тем опухоль более злокачественная, склонная давать более ранние метастазы.

Рис. 48. Локализация метастазов в зависимости от расположения первичного очага рака в молочной железе.

Рис. 48. Локализация метастазов в зависимости от расположения первичного очага рака в молочной железе.

Метастазирование при раке молочной железы преимущественно лимфогенное. Этот вид злокачественной опухоли отличается довольно ранним метастазированием. Нередко опухоль диаметром менее 1 см уже сопровождается значительным регионарным метастазированием. К моменту диагностики рака молочной железы более чем у половины больных уже есть метастазы. Различают несколько зон регионарных метастазов (рис. 47). Последовательность метастазирования не всегда выражена, но все же у большого числа больных метастазирование происходит последовательно. Различают следующие регионарные лимфатические барьеры: подмышечные, подлопаточные, подключичные, надключичные и парастернальные лимфатические узлы. Пути метастазирования во многом зависят от локализации первичного очага в железе (рис. 48). Это связано с особеностями лимфооттока из разных отделов молочной железы. При локализации опухоли в наружных квадрантах в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации опухоли во внутренних квадрантах железы первые метастазы могут появляться сразу в парастернальных лимфатических узлах. При локализации опухоли в центральных отделах железы метастазы в равной степени могут поражать первоначально все указанные лимфатические барьеры, и среди них в том числе могут быть и загрудинные узлы.

Отдаленные метастазы при раке молочной железы весьма разнообразны и могут появляться довольно рано при еще небольшой первичной опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень, кожу, яичники и прочие органы. После лечения метастазы могут появляться в любые сроки, но наиболее часто в первые два - три года. Описаны случаи выявления метастазов рака молочной железы после успешного лечения через 20 и более лет.

Классификация рака молочной железы по стадиям

Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см в наибольшем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без гистологически установленных метастазов.
Стадия II: а) опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаяния с кожей (симптом морщинистости), но без метастазов; б) опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа.

Стадия III: а) опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорастанием или изъязвлением кожи или проникающие в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов;

б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами;

в) опухоли любого размера с метастазами в надключичные лимфатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами.

Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них. Опухоли молочной железы с отдаленными метастазами.

Т1 - опухоль менее 2 см без поражения кожи, соска (кроме болезни Педжета) и фиксации к грудной стенке.

Т2 - опухоль 2 - 5 см с ограниченным втяжением морщинистостью кожи, ретракцией соска при субареолярном расположении опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.

Т3 - опухоль 5 - 10 см или поражение кожи в той или иной форме или фиксация к грудной мышце.

Т4 - опухоль более 10 см или поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.

N0 - региональные лимфатические узлы не прощупываются.

N1 - прощупываются плотные, смещаемые лимфатические узлы.

N2 - подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижные.

N3 - односторонние надключичные или подключичные лимфатические узлы или отек руки.

М0 - отдаленные метастазы отсутствуют.

M1 - наличие отдаленных метастазов - поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположной подмышечной впадине, метастазы в другой молочной железе, метастазы в прочих органах.

Рис. 49. Симптом морщинистости и

Рис. 49. Симптом морщинистости и "лимонной корки".

Отечественная классификация соответствует международной классификации:

I стадия: Т1 - 2, N0, М0.

II стадия: Т1 - 2, N1, М0.

III стадия: T1, N2 - 3, М0; Т2, N2 - 3, М0; Т3, N0 - 3, М0, Т4, N0 - 3, М0. IV стадия: любое сочетание Т, N при M1.

Клиника

Разные отделы молочной железы поражаются раковой опухолью неодинаково часто. По наблюдениям С. А. Холдина, наиболее часто опухоль обнаруживается в верхне-наружном квадранте молочной железы (46, 8%). На втором месте стоит верхне-внутренний квадрант (11, 6%). Остальные отделы молочной железы - нижние квадранты, центральная часть и сосок - поражаются реже примерно в равных пропорциях. Правая и левая железы поражаются опухолью приблизительно одинаково часто. Симптоматика рака молочной железы зависит от стадии развития процесса и морфологической формы роста опухоли.
На ранних этапах развития опухоли рак молочной железы может протекать бессимптомно. В этом случае небольшие узлы рака обнаруживаются во время секторальных резекций по поводу мастопатии. При таких операциях можно выявить даже рак in situ. Благодаря организации массовых осмотров женщин с использованием профилактической маммографии в последние годы стали чаще выявляться непальпируемые очаги рака, не выходящие за пределы протока или пораженной дольки. Такой "малый рак" не имеет клинических симптомов.

Рис. 50. Симптом умбиликации или втяжения.

Рис. 50. Симптом умбиликации или втяжения.

В начальных стадиях развития узловой опухоли больная на общее состояние, как правило, не жалуется. Обычно женщина указывает на прощупываемую у нее в железе опухоль. Иногда женщина не знает о существовании у нее опухоли, и она выявляется при профилактическом осмотре неожиданно для нее.

В этот момент в молочной железе определяется плотная безболезненная опухоль, не имеющая четких границ. При поверхностном расположении узла обычно определяются кожные симптомы рака молочной железы. Наиболее характерные из них следующие: симптом умбиликации - втяжение кожи над опухолью, определяемое на глаз (рис. 49, 50). Особенно четко этот симптом проявляется при поднятых вверх руках в вертикальном положении больной (натяжение связок Купера). Симптом площадки: при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка, как бы срезающая округлость молочной железы, присущей ей в норме. О симптоме лимонной корки говорят тогда, когда при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки, что обусловлено отеком кожи вследствие лимфостаза (рис. 51). Отек кожи может локализоваться только над опухолью или выходить далеко за ее пределы. Этот симптом обычно свидетельствует о блокаде опухолью путей лимфооттока и большой вероятности метастазирования, независимо от размеров первичного очага. В подмышечной впадине могут прощупываться единичные плотные увеличенные безболезненные лимфатические узлы, пораженные метастазами.

Рис. 51. Симптом площадки.

Рис. 51. Симптом площадки.

В более поздних стадиях заболевания в молочной железе прощупывается плотный узел, достигающий в диаметре нескольких сантиметров, безболезненный, малоподвижный, без четких контуров. Иногда узел создает впечатление инфильтрата с размягчением в центре. Инфильтрация молочной железы приводит к втяжению соска и подтягиванию всей молочной железы. Пораженная железа деформирована и выглядит меньше здоровой. Сосок уплотняется, складки ареолы становятся грубыми. Втянутый сосок становится похожим на пупок. В этих случаях говорят о симптоме умбиликации (см. рис. 50). При ощупывании узла и попытке сдвинуть кожу над ним, взяв узел между двумя пальцами, появляется морщинистость кожи над узлом - симптом лимонной корки или площадка - симптом площадки (см. рис. 51). Иногда симптом лимонной корки и симптом площадки видны даже до пальпации ввиду значительной инфильтрации и лимфостаза в коже над опухолью.

В ряде случаев отек кожи за счет метастатической блокады регионарных лимфатических барьеров бывает настолько распространенным, что становится ведущим симптомом в клинической картине узловой формы рака молочной железы. Такая вторично-отечная форма рака молочной железы обусловлена распространенностью опухолевого процесса.

Рис. 52. Маститоподобная форма рака молочной железы.

Рис. 52. Маститоподобная форма рака молочной железы.

Дальнейший рост опухоли приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной стенке. Появляются гиперемия и изъязвление кожи в результате распада опухоли. Блокада метастазами лимфатических путей в зоне сосудистого пучка подмышечной, под- и надключичной областей вызывает отек верхней конечности. Этому состоянию молочной железы, как правило, соответствует бурное метастазирование в регионарные лимфатические узлы. В подмышечной впадине, под ключицей и над ней обнаруживаются плотные, малоподвижные безболезненные узлы, иногда сливающиеся между собой в опухолевые конгломераты. В этот период развития опухоли нередко больная предъявляет жалобы на боли в железе, в груди, в руке. Появляются общие симптомы, часто в связи с отдаленными метастазами. Клиническое проявление отдаленных метастазов может быть самым разнообразным в связи с органом, пораженным ими. Особенно тяжелая картина бывает при метастазах в кости. При них больные сильно страдают от болевых ощущений, часто приковывающих их к постели. Поражение печени сопровождается развитием желтухи и т. д.

Более редкие формы рака молочной железы - отечно-инфильтративные формы и болезнь Педжета - имеют несколько своеобразную симптоматику.

Разные варианты отечно-инфильтративных форм рака молочной железы протекают более быстро и более злокачественно. В молочной железе появляется без четких границ уплотнение, нередко болезненное, гиперемированное, с местным повышением температуры. Покраснение и инфильтрация в течение короткого срока распространяются иногда за пределы молочной железы и часто принимаются за заболевание воспалительной природы. Воспалительный компонент действительно может иметь место в результате присоединяющейся вторичной инфекции (рис. 52). Рано присоединяющийся отек, в результате блокады лимфатических путей (раковый лимфангоит) приводит к диффузному уплотнению какого-то участка или всей молочной железы и появлению симптома лимонной корки, определяемого визуально. В ряде случаев кожа молочной железы может быть гиперемирована или иметь синюшно-багровую окраску. Для такой формы характерно быстрое развитие метастазов. В подмышечной и в других регионарных зонах метастазирования обычно определяются характерные метастатические узлы.

При болезни Педжета (рак соска), составляющей около 5% всех раковых опухолей молочной железы, клиническая картина весьма своеобразна. Заболевание проявляется покраснением и уплотнением соска. Больные часто предъявляют жалобы на неудобства, болезненность от прикосновения белья к соску и кожный зуд. При дальнейшем развитии заболевания на соске появляются мокнущие поверхности под корочками, отторжение которых обнажает характерную влажную зернистую поверхность соска, к этому времени уже начинающему втягиваться из-за роста опухоли внутрь железы и инфильтрации окружающих тканей (рис. 53). В запущенных случаях под соском в глубине железы прощупывается плотный безболезненный узел, на месте соска часто появляется язва, а в подмышечной впадине прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы.

Диагностика

При раке молочной железы диагностика в основном базируется на правильном и детальном выявлении клинических симптомов, получаемых при осмотре и ощупывании молочной железы и зон регионарного метастазирования. Остальные методы (рентгенологические, термометрические) имеют чаще вспомогательное значение. Правильная клиническая оценка особенно важна для выявления ранних стадий заболевания, когда все прочие методы могут дать отрицательные результаты. Особенно подробно следует собирать гинекологический анамнез, помня о том, что аборты, отказ от естественного вскармливания детей и прием гормональных препаратов, а также различные заболевания женской половой сферы - частый благоприятный фон для развития рака молочной железы.
Важнейшим методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Соблюдение правил обследования - гарантия от диагностических ошибок. Раздетая до пояса больная должна встать перед равномерным источником света. Осмотр обеих молочных желез проводится в сравнении в положении с опущенными руками, разведенными руками в стороны и заведенными на голову. При разных положениях можно заметить несимметричность желез, деформацию, выступающие узлы, втяжения как в молочной железе, так и в зонах регионарного метастазирования. Далее производят поверхностную пальпацию обеих молочных желез, а затем глубокую. Пальпацию проводят концами пальцев, захватывая узел между двумя пальцами и прижимая его ладонью к грудной стенке.

Рис. 53. Рак молочной железы типа Педжета (далеко зашедшая стадия).

Рис. 53. Рак молочной железы типа Педжета (далеко зашедшая стадия).

Ощупывание проводят в направлениях от соска к периферии железы в разных квадрантах и в обратном направлении. Прижимают ладонью молочную железу к грудной стенке, встав сзади больной. При этом опухоли (рак и фиброаденома) сохраняют свою консистенцию и очертания, а очаги мастопатии исчезают или создают впечатление мягких образований: это симптом Кенига. На втором этапе обследования повторяют эти приемы в положении больной лежа на ровной кушетке. Следует обращать внимание на выделения из соска и подвергать их цитологическому исследованию. Обязательна пальпация зон регионарного метастазирования: надключичных, подмышечно-подлопаточных и подключичных лимфатических узлов.

Среди дополнительных методов исследования имеет некоторое значение рентгенологический метод. Бес контрастная маммография обеих желез производится для сравнения. Снимок, позволяет при раке увидеть очаг уплотнения с неровными тяжистыми контурами (рис. 54). При мастопатии определяется обычно множество менее плотных затемнений с очагами просветления соответственно кистам (рис. 55). Контрастная маммография выполняется при подозрении на кистозные образования в зонах молочной железы, близких к ареоле. В молочный проток, открывающийся на соске, вводят через специальную тупую иглу контрастное вещество и на рентгеновском снимке определяют состояние крупных молочных протоков. При кисте выявляется соответствующее затекание контрастного вещества в ее полость.

Рис. 54. Маммографическая картина рака верхненаружного квадранта правой молочной железы в прямой (а) ив боковой (б) проекциях. Железистая ткань атрофична. Видны расширенные сосуды. Тень имеет неровные тяжистые контуры. Сосок втянут.

Рис. 54. Маммографическая картина рака верхненаружного квадранта правой молочной железы в прямой (а) ив боковой (б) проекциях. Железистая ткань атрофична. Видны расширенные сосуды. Тень имеет неровные тяжистые контуры. Сосок втянут.

Чрезвычайно важное значение в диагностике рака молочной железы и предраковых состояний имеет морфологическое исследование. При уплотнении в молочной железе, подозрительном на рак или фиброаденому, а также при явных клинических признаках рака необходимо пунктировать уплотнение и содержимое пунктата подвергать цитологическому исследованию. До 85% наблюдений рака молочной Железы подтверждается цитологическим исследованием. Наиболее трудно получить цитологическое подтверждение при скиррозных опухолях с резко выраженной стромой опухоли и бедным клеточным составом. Отрицательное цитологическое заключение еще не означает отсутствия рака. Поэтому в таких случаях следует прибегать к биопсии (удаление сектора молочной железы). Вылущивание отдельных подозрительных на опухоль узлов недопустимо, так как травма раковой опухоли способствует диссеминации. Секторальная резекция должна производиться в стационаре, где можно выполнить радикальную операцию в случае подтверждения диагноза рака. Секторальные резекции молочной железы при невозможности исключить рак выполняются со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей, и при подтверждении рака тут же на операционном столе производится обширная радикальная операция. Выжидание в течение нескольких дней после секторальной резекции нежелательно, так как это снижает абластичность последующей радикальной операции.

Рис. 55. Маммограмма в прямой проекции при аденоме молочной железы с обызвествлением на фоне мастопатии.

Рис. 55. Маммограмма в прямой проекции при аденоме молочной железы с обызвествлением на фоне мастопатии.

При иерезектабельности опухоли допустима инцизнойная биопсия первичного очага или метастаза. Для подтверждения метастазирования в регионарные лимфатические узлы также широко применяются цитологическое исследование и биопсия узлов.

Обследование женщины с очагом уплотнения в молочной железе можно считать завершенным только тогда, когда наряду с клиническим осмотром больной произведена диагностическая пункция опухоли и маммография. Только после этого консилиум врачей может наметить план лечения. При доказанном раке молочной железы с целью исключения отдаленного метастазирования показана рентгенография легких.

Дифференциальная диагностика. Самые большие трудности в диагностике рака молочной железы возникают при ранних стадиях его развития. Чем меньше прощупываемый в молочной железе узел, тем меньше характерных для рака симптомов. В этот период заболевания дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться с фиброаденомой и дисгормональными состояниями, проявляющимися мастопатией. Самым трудным оказывается отличить мелкий раковый узел, развивающийся на фоне дисгормонального очага пролиферации. Единственной возможностью разрешить возникающие сомнения является секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Вообще при любом уплотнении в молочной железе следует широко прибегать к морфологическим методам диагностики путем операции. Нужно всегда помнить: чем меньше размеры раковой опухоли, тем больше процент полного излечения больных. Среди редких болезней молочной железы, которые можно принять за рак, следует иметь в виду галактоцеле - молочную кисту, образующуюся во время лактации и иногда длительное время сохраняющуюся после нее. Липомы молочной железы мягкой консистенции имеют крупнодольчатое строение. Можно встретить добавочные молочные железы, чаще всего развивающиеся на границе с молочной железой, увеличивающиеся или уменьшающиеся в зависимости от менструального цикла и лактации. Молочную железу могут поражать системные онкологические заболевания - лимфогранулематоз, ретикулез, острый лейкоз.

Значительные трудности в дифференциальной диагностике возникают между отечно-инфильтративными формами рака (эризипелоидной, отечно-инфильтративной и др.) и воспалительными заболеваниями молочной железы. Если мастит возникает вне связи с лактацией, у пожилых женщин и воспалительные явления нерезко выражены, то всегда нужно подумать о возможной инфильтративной форме рака молочной железы.

Актиномикоз, туберкулез и сифилис молочной железы - редкие заболевания, но о них также надо помнить при дифференциальной диагностике рака молочной железы.

Лечение

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит в основном от стадии заболевания. В I и На стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.
Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером в 1891 - 1892 гг. независимо друг от друга. Она заключается в широком удалении молочной железы вместе с кожей, грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

Характер кожного разреза обусловлен локализацией опухоли. Он должен проходить на расстоянии 4 - 6 см от края опухоли. Большинство хирургов в настоящее время предпочитает окаймляющий железу поперечный овальный разрез кожи. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы и книзу до края реберной дуги. Толщина оставляемого подкожного жирового слоя не должна превышать 0, 5 - 1 см. Обязательно удаляется поверхностная фасция. Далее пересекают большую и малую грудные мышцы у места прикрепления их к плечевой кости и приступают к наиболее ответственному этапу операции - удалению подключичной и подмышечно-подлопаточной клетчатки. После этого молочную железу с клетчаткой и грудными мышцами в одном блоке удаляют и рану зашивают, иногда прибегая к различным пластическим приемам при недостатке кожи.

У пожилых женщин может быть применена операция Патея, предложенная в 1948 г. Принципиальным ее отличием от радикальной мастэктомии является сохранение большой грудной мышцы. При этом зоны лимфогенного метастазирования удаляются в том же объеме.

При резко повышенном операционном риске у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями объем вмешательства следует ограничить простой мастэктомией с лимфаденэктомией - удалением молочной железы с клетчаткой подмышечной области и сохранением грудных мышц.

Рис. 56. Поля облучения при раке молочной железы.

Рис. 56. Поля облучения при раке молочной железы.

Расширенная радикальная мастэктомия с удалением загрудинных лимфатических узлов применяется только при локализации опухоли во внутренних квадрантах или в центре железы, когда повышена вероятность метастазирования в лимфатические коллекторы грудной полости. Эту операцию впервые стали применять Веронези, Маркеттини, Урбан (1952), а в нашей стране - С. А. Холдин (1955).

При раке молочной железы в стадии IIб, IIIа и IIIб показано комбинированное лечение - радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками.

Существует несколько методик предоперационной телегамма-терапии. Самая распространенная заключается в следующем. Облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования (рис. 56). Разовая доза облучения - 200 - 300 рад, суммарная очаговая доза с двух полей облучения молочной железы - 4000 - 4500 рад, на подмышечную, на подключичную и парастернальную области суммарная доза облучения составляет 3500 - 4000 рад. Операция производится через 2 - 3 нед после завершения телегамматерапии.

Лучевое лечение после операции проводится в редких случаях при сомнениях в радикальности вмешательства, при крайне анаплазированных гистологических формах рака, а также в случаях неправильного определения стадии заболевания клиническими методами до начала лечения, когда большая распространенность опухолевого процесса доказана при морфологическом исследовании удаленного препарата.

Комбинированное лечение рака молочной железы с использованием дополнительной химиотерапии в настоящее время применяется лишь в отдельных онкологических учреждениях. 60 мг ТиоТЭФ вводится внутривенно до радикальной мастэктомии, во время операции и после нее с перерывом в 1 нед (суммарная доза составляет, таким образом, 180 мг ТиоТЭФ).

При раке молочной железы в стадии IIIв показано комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и гормонотерапия.

Принцип гормонального воздействия состоит в том, чтобы изменить гормональный фон в организме, который создавал благоприятную почву для развития опухоли и стимулировал ее рост. Приблизительно в 40% наблюдений рак молочной железы является гормонозависимой опухолью. Воздействуя на гормональные рецепторы, можно резко затормозить развитие и размножение опухолевых клеток и даже вызвать их регрессию. Исходя из гипотезы об эстрогенозависимости рака молочной железы активно менструирующим больным и женщинам, находящимся в менопаузе менее 10 лет, производится двустононняя овариэктомия. Во время лапаротомии оценивают состояние органов брюшной полости и исключают поражение их метастазамии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов гипофизом сразу после овариэктомии больная начинает получать гормональные препараты: кортикостероиды или андрогены. Преднизолон обычно назначают по 10 мг в сутки в таблетках. Тестостерон-пропионат применяют в дозе 100 мг в сутки внутримышечно в течение 1 мес с последующим снижением суточной дозы до 50 мг. Поддерживающую гормонотерапию можно проводить метилтестостероном перорально по 50 мг в сутки или использовать андрогенные гормональные препараты продленного действия.

Недостатком лучевой кастрации женщин с сохраненным менструальным циклом является то, что подавление экскреции эстрогенов яичниками наступает обычно только через 2 мес после облучения, а иногда и позже. Этим объясняется меньшая частота ремиссий опухолевого роста при этом методе лечения.

Больным с угасшей овариальной функцией яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае иногда назначают эстрогенные гормональные препараты. Суточные дозы синэстрола составляют 100 мг, диэтилстильбэстрола - 20 - 30 мг.

Гормонотерапия проводится непрерывно в течение всей жизни больной и в случае необходимости (появление метастазов) может сочетаться с паллиативной лучевой терапией или химиотерапией. При раке молочной железы, возникшем у беременной женщины, необходимо срочное прерывание беременности.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных отдаленных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Рис. 57. Метастазы рака молочной железы в правое легкое и в лимфатические узлы средостения. а до лечения; б - через год после овариэктомии и непрерывного лечения синэстролом. Резорбция метастазов в легкое. Ремиссия продолжалась более 2 лет.

Рис. 57. Метастазы рака молочной железы в правое легкое и в лимфатические узлы средостения. а до лечения; б - через год после овариэктомии и непрерывного лечения синэстролом. Резорбция метастазов в легкое. Ремиссия продолжалась более 2 лет.

Наиболее эффективны комбинации препаратов с различным механизмом действия и различной токсичностью. Большой популярностью пользуется сочетание 5-фторурацила или фторафура с циклофосфаном, а также циклофосфана, метотрексата и винбластина. Успешно применяется также схема полихимиотерапии рака молочной железы, предложенная в 1969 г. Купером: винкристин (0, 025 мг/кг), 5-фторурацил (12мг/кг), метотрексат (0, 75 - 0, 25 мг/кг). Последние два препарата вводятся перорально ежедневно, остальные - внутривенно раз в неделю. Курс лечения - 8 нед, в последующем проводится поддерживающая химиотерапия циклофосфаном (2 мг/кг внутрь ежедневно), 5-фторурацилом и метотрексатом в указанных выше дозах внутривенно 1 раз в 3 нед, а также винкристином 1 раз в 6 нед до явных признаков прогрессирования заболевания. В некоторых случаях при применении гормональных и цитотоксических препаратов удается добиться довольно длительной ремиссии заболевания и даже резорбции патологических очагов в коже, плевре и легких (О. В. Святухина) (рис. 57). Внезапная отмена гормональных препаратов может привести к бурному метастазированию опухоли и резкому снижению сроков выживания.

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически не реже 2 раз в неделю контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови. Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышение защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики.

В последние годы изучаются возможности иммунотерапии рака молочной железы, которую обычно применяют в дополнение к общепринятым методам лечения с целью повышения их эффективности. С целью неспецифической иммуностимудяции используют вакцину БЦЖ и corinebacterium parvum, специфической - вакцину, приготовленную из опухолей молочной железы человека. К сожалению, до настоящего времени нет еще убедительных данных, подтверждающих эффективность иммунотерапии в клинических условиях при этом заболевании.

Прогноз

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и мало дифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным клиники Мэйо, на 8000 больных женщин, имевших рак без метастазов, пятилетняя выживаемость составила 78, 3%. Среди больных, начавших лечение при наличии метастазов, процент этот снизился до 32, 5%. По данным Ленинградского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии - около 35%, при III стадии - 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 27г лет. В случаях неэффективности гормонотерапии срок жизни не превышает 6 мес. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода. Несмотря на увеличение заболеваемости, смертность от рака молочной железы остается стабильной. Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Источник: http://www.anticancer.ru/book/2_34.html

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Курение в школах республики казахстан
Наверх © 2014 Copyright. asustroy.ru