5

Гепатит ацикловир внутривенно

  • Опубликовал: SirWhiteDragon
  • Дата: 10.11.2015, 21:30
  • Просмотров: 214

Эпштейна-Барр вирусная инфекция

МКБ-10: В 27

Общая информация
Этиология

Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ) был впервые выделен из клеток злокачественной лимфомы Беркитта в 1964 г. и назван именем канадских ученых, которые его культивировали.
ЭБВ принадлежит к семейству герпесвирусов, подсемейству g-герпесвирусов. Зрелые вирусы имеют сферическую форму, с диаметром 150-200 нм, содержит двухспиральную ДНК, капсид, протеин и липидную внешнюю оболочку. В липополисахаридной капсуле вируса определяются специфические антигены: капсидный антиген (VСA), ядерный антиген (EBNA), ранние антигены (диффузный EAD и локализованный EAR), мембранный антиген (МА). Время появления и биологическая значимость этих антигенов неодинаковы. Знание сроков появления антигенов и выявления антител к ним дают возможность с достаточной достоверностью диагностировать острую, латентную и хроническую форму Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ).
ЭБВ мало устойчив в окружающей среде, быстро погибает при температуре выше 60 °С, под воздействием ультрафиолетового облучения, дезинфицирующих средств. Устойчив к низким температурам и высушиванию.

Эпидемиология

ЭБВ инфицировано 80-100% населения земного шара. В странах с низким уровнем экономического и культурного развития, в социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируется в возрасте до 3 лет, а все остальное население – к совершеннолетию.
ЭБВ выделяется из организма больного или вирусоносителя со слюной. Передача инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путем через инфицированную слюну, часто во время поцелуев матерью своего ребенка. Дети нередко заражаются ЭБВ контактным путем через игрушки, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя. Возможны гемотрансфузионный и половой пути передачи инфекции. Описанные случаи вертикальной передачи ЭБВ от матери к плоду, допускают, что вирус может быть причиной развития внутриутробных аномалий.
Контагиозность ЭБВИ умеренная, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в слюне. В распространении инфекции играет роль общее пользование больных и здоровых людей посудой, бельем. Активации инфекции способствуют факторы снижения общего и местного иммунитета.
При попадании ЭБВ в организм происходит заражение эпителия слизистых оболочек, преимущественно миндалин, с последующим или, возможно, одновременным заражением В-лимфоцитов. Существуют определенные различия в инфицировании эпителиоцитов и лимфоцитов. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов и освобождением вирионов во внеклеточное пространство с последующим заражением соседних клеток. При инфицировании В-лимфоцитов только в небольшом их количестве (около 20%) активно продуцируется вирус, у остальных клеток вирус находится в латентном состоянии. Кроме этого, ЭБВ способен инфицировать другие клетки: Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов.
На сегодня известно несколько заболеваний, при которых вирус инфицирует не В-лимфоциты, а T- и NK-клетки. К таким заболеваниям относятся хроническая активная ЭБВИ и ЭБВ-ассоциируемый гемофагоцитарный синдром (ГФС).
ЭБВ сохраняется в организме хозяина после первичной инфекции в небольшом количестве постоянно. Цитотоксичные Т-лимфоциты и природные киллеры ограничивают первичную инфекцию и удерживают пул «бессмертных» ЭБВ-инфицированных В-лимфоцитов под контролем. Однако если любой элемент иммунного ответа нарушен, маленький пул ЭБВ-инфицированных клеток может расширяться. Это приводит к развитию лимфопролиферативного синдрома, лимфомы при сниженном иммунном ответе. И наоборот, если ответ слишком активен, может наблюдаться фатальный инфекционный мононуклеоз (ИМ).
Некоторые индивидуумы неспособны к нормальному иммунному ответу на ЭБВИ через Х-сцепленную генетическую склонность. На Х-хромосомах был найден генетический маркер лимфопролиферативного синдрома. Пациенты с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом (Х-ЛПС) могут переносить ЭБВИ в виде различных манифестаций патологического процесса. В 75% лиц наблюдают либо фатальный ИМ, либо злокачественную лимфому. Эти больные умирают, как правило, от некроза печени, который развивается вторично после лимфоидной инфильтрации органа. В 25% случаев после перенесенной первичной ЭБВИ диагностируют пролиферативную болезнь, которая проявляется гипогаммаглобулинемией, апластической анемией или агранулоцитозом. У таких больных отмечают повышенную восприимчивость к бактериальным инфекциям и позднюю злокачественность.
Особенно следует выделить посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения у реципиентов почек, сердца, печени, костного мозга. У пациентов в течение 1 года после трансплантации либо развивается ИМ-подобная болезнь, либо возникает локализованная опухоль. Возможное возникновение промежуточных форм, которые по клиническим признакам подобны к ИМ, но по данным морфологического исследования являются злокачественными. Локализованные опухоли часто развиваются в виде негоджкинской лимфомы. Часто отмечают поражение ЦНС.

Клиническая картина

Первичная ЭБВИ имеет, как правило, безсимптомное течение, может проявляться умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и только в некоторых случаях протекает как ИМ.
ЭБВ вызывает серопозитивный ИМ. Возбудителями серонегативного ИМ могут быть цитомегаловирус, токсоплазма, вирус краснухи, гепатита А, герпес-вирус человека 6-го типа, вирус иммунодефицита человека, аденовирус.
ЭБВ инфекционный мононуклеоз является типичной формой ЭБВИ. Инкубационный период при нем колеблется от 4 до 15 дней. В большинстве случаев, заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-40 °С, увеличения лимфатических узлов, затруднения носового дыхания. Характерным симптомокомплексом для этого заболевания является лимфаденопатия, острый тонзиллит, аденоидит, лихорадка, гепатоспленомегалия, появление в крови атипичных мононуклеаров.
У большинства больных лимфатические узлы начинают увеличиваться с первых дней заболевания, одновременно с развитием острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов. Нередко в патологический процесс вовлекаются надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы, иногда – внутригрудные и мезентериальные. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение длительного времени – до 4 недель и более.
У большинства больных с первых дней заболевания развивается острый тонзиллит. Дети жалуются на боль в горле. При осмотре выявляется разлитая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Небные миндалины увеличиваются за счет отека и воспалительной инфильтрации. Нередко на поверхности миндалин имеется гнойный налет за счет активации вторичной бактериальной флоры. Налеты на небных миндалинах рыхлые, легко снимаются.
Нередко помимо поражения небных миндалин развивается аденоидит. Возникает затруднение носового дыхания. Дети постоянно дышат ртом, дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, появляется отек век и переносицы.
К концу 1 недели болезни увеличиваются размеры селезенки и печени, достигая своего максимума к 7-10 дню от начала заболевания. Больные жалуются на боль в животе, может отмечаться желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, содержание билирубина в крови. Биохимические показатели крови нормализуются через
1-2 недели, гепатомегалия может сохраняться в течение 1-2 месяцев.
На коже может появляться пятнисто-папулезная сыпь, особенно часто – после применения антибиотиков аминопенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин). Иногда появляются геморрагические элементы сыпи. Сыпь сохраняется в течение 1-2 недель. Нередко на месте сыпи остается пигментация, чаще – на ногах.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (реже – лейкопения), лимфоцитоз, моноцитоз, характерно появление атипичных мононуклеаров (вероцитов), количество которых колеблется от 10% до 60%. Атипичные мононуклеары сохраняются в периферической крови обычно 2-3 недели, однако небольшой их процент может удерживаться до нескольких месяцев. При относительной гранулоцитопении имеет место палочкоядерный сдвиг в формуле крови. СОЭ нормальная, иногда может быть повышенной в связи с активацией вторичной бактериальной флоры.
После перенесенной первичной ЭБВИ наблюдается персистенция ЭБВ в организме. Она может клинически ничем не проявляться (безсимптомное вирусоносительство или латентная форма ЭБВИ). Но возможна реактивация ЭБВИ, что приводит к развитию различных клинических форм, таких как:
- хроническая рецидивирующая ЭБВИ:
а) хроническая активная ЭБВИ по типу хронического ИМ;
б) генерализованная форма хронической активной ЭБВИ с поражением ЦНС, миокарда, почек и других органов;
в) ЭБВ-ассоциированный ГФС;
г) стертая или атипичная форма ЭБВИ в виде длительного субфебрилитета и клиники вторичного иммунодефицита;
- онкологический лимфопролиферативный процесс;
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.);
- синдром хронической усталости.
Хроническая активная ЭБВИ характеризуется клиническими симптомами, подобными при ИМ, в течение длительного времени (более 6 месяцев). Больные жалуются на слабость, потливость, боли в мышцах и суставах, затрудненное носовое дыхание, головокружение, нарушения сна, снижения памяти, внимания и интеллекта, эмоциональную лабильность. Часто наблюдается субфебрильная температура тела, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия. Возможно развитие интерстициальной пневмонии, гипоплазии костного мозга, персистирующего гепатита.
ГФС характеризуется развитием на фоне ИМ персистирующей лихорадки, выраженной гепатоспленомегалии, васкулита, панцитопении, коагулопатии, нарушений со стороны ЦНС, патогномоничного для данного синдрома эритрофагоцитоза в костном мозге и лимфоидных органах.
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония может быть одним из проявлений системных лимфопролиферативных нарушений или ограничиваться только поражением легких. Гистологически заболевание характеризуется наличием перибронхиальных и интерстициальных инфильтратов, которые состоят из лимфоцитов. Клинический спектр проявлений широк: от безсимптомных форм до тяжелого течения с выраженной дыхательной недостаточностью, при которой нередко наблюдают генерализованную лимфаденопатию. Учитывая значительное количество лимфоидной ткани в околоушной слюнной железе, заболевание часто сопровождается паротитом.
У детей с выраженной иммунной недостаточностью возможно развитие генерализованных форм ЭБВИ с поражением центральной и периферической нервной системы в виде менингита, энцефалита, полирадикулоневрита.
Х-ЛПС (синдром Дункана) относится к группе наследственных заболеваний, которые проявляются у людей мужского пола после инфицирования ЭБВ. Прогноз заболевания очень неблагоприятен, более 70% больных умирают, не дожив до 10-летнего возраста. У выживших больных часто развивается тяжелая гипогаммаглобулинемия, лимфобластная лимфома, реже – апластическая анемия и некротический васкулит с развитием артериита крупных сосудов.
Лимфома Беркитта – это диффузная недифференцированная злокачественная лимфома, часто локализующаяся вне лимфатических узлов в верхней челюсти, почках, яичниках, печени, нервной системе.
Клиническая симптоматика зависит от локализации опухоли. При поражении челюсти сначала отмечают лимфоидную инфильтрацию мягких тканей, потом – поражение костей, что характеризуется выпадением зубов, деформацией челюсти, носа. Процесс склонен к быстрой генерализации, что приводит к поражению костей таза, позвонков, бедра. Это может сопровождаться нарушением функции органов таза, патологическими переломами, сдавливанием корешков спинного мозга, парезами и параличами, нарушением дыхания или глотания. Особенно опасны опухолевидные разрастания в оболочках и веществе спинного или головного мозга, которые предопределяют возникновение разнообразной неврологической симптоматики. При абодминальной форме могут быть поражены все органы брюшной полости: печень, почки, поджелудочная железа, кишечник, а также яичники. Такую форму тяжело диагностировать и, как правило, она характеризуется быстро прогрессирующим течением. Описанные случаи лимфомы Беркитта с развитием картины острого лимфобластного лейкоза.
Выделяют четыре клинические стадии лимфомы Беркитта:
1 – локализация процесса в пределах одного органа, чаще – челюсти;
2 – локализация процесса в двух смежных участках (органах);
3 – поражение внутригрудных лимфатических узлов, костей;
4 – генерализация процесса поражением нервной системы и костного мозга.
Без лечения заболевания быстро прогрессирует и через несколько недель (месяцев) заканчивается летально. Часто лимфоидные элементы опухоли вплотную связаны с гистиоцитами или макрофагами, которые обнаруживаются в отпечатках, сделанных из клеток опухоли. Поэтому морфологически лимфому характеризуют как «звездное небо».
У больных лимфомой Беркитта наблюдается повышение титров антител к VСA- и ЕА-комплекса, в то же время ЭБВ-антигены в опухолях оказываются в низких концентрациях, что, вероятно, позволяет клеткам опухоли избегать иммунного контроля хозяина.
Назофарингеальная карцинома – вариант карциномы клеток эпителия. Выделяют три гистологических варианта: обычный, некератический, недифференцированный. Во время электронной микроскопии выявляют разнообразные злокачественные эпителиальные клетки. Часто они вплотную связаны с лимфоцитами, в некоторых случаях их тяжело визуализировать на фоне стромы и лимфоцитов.
Лейомиосаркома – это злокачественная опухоль гладких мышц. Заболевание описано у детей при СПИДе или после трансплантации органов.
«Волосатая» лейкоплакия полости рта с локализацией преимущественно на боковой поверхности языка в виде образований, которые напоминают бородавки. У некоторых больных наблюдаются глубокие линейные язвы пищевода. Возможное также поражение слизистой оболочки вульвы, реже – полового члена, шейки матки. В пораженных клетках выявляют ДНК ЭБВ. «Волосатая» лейкоплакия является одной из СПИД-индикаторных болезней у детей.
Негоджкинскую лимфому диагностируют у иммуноскомпрометированных пациентов, в том числе у больных СПИДом. Лимфома локализуется вне лимфатических узлов. Содержит, главным образом, олигоклональные В-клетки. Характеризуется прогрессирующим течением.
В литературе приведены данные относительно возможности развития внутриутробной ЭБВИ. Активная ЭБВИ в период беременности приводит к ранней гибели эмбриона, преждевременным родам или рождению ребенка с пороками развития. Описаны такие пороки развития, как врожденная катаракта, крипторхизм, изменения костей по типу «стебля сельдерея». В случае интранатального инфицирования, ребенок может заболеть через короткий промежуток времени после рождения. Нередко у новорожденных диагностируют энцефалит.

Диагностика

Полиморфизм клинических проявлений, а также вовлечение в патологический процесс иммунной системы предопределяют необходимость лабораторного подтверждения диагноза.
Традиционным методом диагностики ИМ является выявление в сыворотке крови больных гетерофильных антител к эритроцитам животных (барана, быка, лошади). Гетерофильные антитела при ИМ принадлежат к классу IgM. Они появляются в течение 1-2 недели и постепенно исчезают через 6 мес. и более от начала заболевания. У детей раннего возраста, больных ИМ, результаты исследования относительно выявления гетерофильных антител могут быть негативными. Метод недостаточно специфический. Его результаты могут быть позитивными при других вирусных заболеваниях.
Специфическим методом лабораторной диагностики ЭБВИ является иммуноферментный анализ, который позволяет выявить антитела к разным антигенам ЭБВ. При попадании вируса в организм сначала продуцируются IgM и IgG против вирусного капсида (VCA). IgM – транзиторные, а IgG сохраняются в течение всей жизни. В случае острого ИМ, появляются антитела против ЕА-комплекса (EAD, EAR): EAD-антитела исчезают через 6 мес., а EAR могут сохраняться несколько лет после перенесенного ИМ. Антитела EBNA (ядерные) выявляются через 1-6 мес. от начала ИМ. Если выявляют антитела VCA или ЕА в присутствии антител EBNA, это свидетельствует о вторичной или реактивованной форме ЭБВИ.
Вирусные антигены могут быть выявлены в лимфоидных тканях, слюне, иногда – в периферической крови, если уровень инфицированных клеток белой крови высок. Для этого используют методы гибридизации ДНК и ПЦР. Определение формы ЭБВИ, в зависимости от лабораторных маркеров, представлено в таблице.

Лабораторная диагностика хронической формы ЭБВИ
1. Умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с атипичными мононуклеарами, тромбоцитопения или тромбоцитоз.
2. Повышенный уровень трансаминаз крови, С-реактивного белка.
3. Напряженность противовирусного иммунитета:
- повышение уровня интерферона крови;
- повышение уровня иммуноглобулинов крови (Ig А, Ig G, Ig E, ЦИК);
- повышение уровня природных киллеров (CD 16+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических лимфоцитов (CD8+).
4. Иммунная недостаточность:
- снижение продукции интерферона;
- дисиммуноглобулинемия (повышение уровня IgА и IgG, IgM);
- снижение авидности антител;
- снижение числа и функциональной активности природных киллеров (CD16+),
Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), CD25+-лимфоцитов, функциональной активности фагоцитов.
5. Определение в крови в первые 4-6 месяцев болезни ранних IgG к ЕА (50% больных), реже определяется IgМ, IgG к VCA, через 2-4 месяца болезни определяются поздние IgG к EBNA.
6. Определение в слюне, крови, лимфоцитах ДНК ЭБВ с помощью ПЦР.

Лечение

ИМ – болезнь, которая не нуждается в специфическом противовирусном лечении. При терапии ИМ ацикловиром количество В-лимфоцитов, инфицированных ЭБВ, почти не уменьшается, а скорость инволюции патологических симптомов заболевания не достоверна. Уровень вирусной репликации снижается, но возвращается к начальному уровню после прекращения лечения.
В тяжелых случаях ИМ показано применение короткого курса глюкокортикостероидных гормонов, например, преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки в течение
5-7 дней. Но к назначению глюкокортикостероидов при ИМ нужно подходить осторожно. В литературе имеется сообщение о развитии неврологических и септических осложнений после их применения.
При необходимости показана симптоматическая терапия (жаропонижающая, противоболевая и т.п.).
Иммуностимулирующую терапию при ИМ проводить не следует, поскольку отдаленные последствия лечения могут быть непредвиденными.
При остром тонзиллите рекомендуется полоскание ротоглотки растворами антисептиков. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции, назначают антибиотики в возрастных дозах, за исключением ампициллина и его аналогов.
Среди этиотропных средств лечения реактивированной ЭБВИ в настоящее время рассматривают ацикловир, ганцикловир и фоскарнет. Эти препараты эффективны при активной форме ЭБВИ и неэффективны при латентном ее течении. Ацикловир вводят внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов. Длительность лечения зависит от тяжести болезни. Минимальная длительность лечения составляет 10 дней.
При трансплантации органов терапию ацикловиром проводят на протяжении 6 недель. Ацикловир в форме для перорального применения (таблетки, капсулы, суспензия) используют для профилактики рецидивов заболевания. У детей старше 2 лет доза препарата составляет 200 мг 5 раз в сутки. Детям до 2 лет рекомендуется 100 мг 5 раз в сутки. У пациентов с иммунодефицитом дозу ацикловира следует повысить в 2 раза. Средняя длительность профилактического курса – 3-6 мес.
Ганцикловир применяют внутривенно в дозе 5-15 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-15 дней. Курс может быть продлен до 21 дня. Поддерживающая доза составляет 5 мг/кг на сутки. Препарат в такой дозе вводят в течение длительного времени для профилактики рецидивов заболевания. Для поддерживающей терапии можно использовать ганцикловир в таблетках по 1 г 3 раза в сутки.
Фоскарнет применяют внутривенно в дозе 60 мг/кг 3 раза в сутки. Курс лечения составляет от 10 дней до 6 недель.
В комплексной терапии хронической активной ЭБВИ в стадии реактивации применяется противовирусный препарат Флавозид, который имеет выраженную клиническую эффективность и значительно снижает уровень вирусной активности. Применяется препарат в возрастных дозировках в течение 2-3 месяцев.
В лечении хронической активной ЭБВИ используют препараты б-интерферона, чередуя их с индукторами интерферона. Рекомбинантный интерферон альфа назначают по 1-3 млн. МЕ 2 раза в день ежедневно на первой неделе, а затем – 3 раза в неделю в течение 3-6 месяцев.
Возможно использование специфического иммуноглобулина для внутримышечного введения против ЭБВ. Его назначают по 1 дозе детям до 3 лет и по 2 дозы детям старше 3 лет через 2 дня, на курс – 5-10 инъекций. Курс лечения можно повторить через несколько месяцев.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/20/113/1231.html

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Рентген у курильшиков
Наверх © 2014 Copyright. asustroy.ru