8

Атеросклероз-медикаментозное лечение

  • Опубликовал: Jchoopz
  • Дата: 29.08.2015, 12:18
  • Просмотров: 2410

Вопросы, связанные с лечением атеросклероза, чрезвычайно актуальны для большинства развитых стран. Именно атеросклеротическое поражение сосудов представляет собой тот фундамент, на котором базируются проявления ИБС, мозговых инсультов, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения. Особое значение данная проблема приобретает для Республики Беларусь, где в силу сложившейся ситуации, в определенной степени связанной с аварией на ЧАЭС, отмечается повышенная атерогенность в зонах с высоким уровнем радиации. Это подтверждается и последними данными [7, 20].

Приведем сведения, касающиеся патогенеза атеросклероза, который особенно интенсивно изучается в последние десятилетия.

Основные липиды плазмы крови человека — триглицериды, фосфолипиды и эфиры холестерина. Холестерин необходим для синтеза клеточных мембран, а также для образования желчных кислот, половых гормонов, кортикостероидов. Он циркулирует в крови в виде особых частиц — липопротеидов, в состав которых входят триглицериды, фосфолипиды и специфические белки-апопротеины. Липопротеиды различаются по классам. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) являются переносчиками синтезируемого в печени холестерина к периферическим клеткам. Таким образом, повышенное содержание в крови ЛПОНП и ЛПНП — своего рода предшественник отложения холестерина в периферических клетках, например в клетках артериальной стенки.

Изучение взаимодействия образовавшихся ЛПНП с клетками привело к революции в проблеме атерогенеза. В 1974—1985 гг. американские исследователи J. Goldstein и М. Brown обнаружили, что на поверхности гладкомышечных клеток артерий, фибробластов, клеток печени, надпочечников и яичников имеются специфические рецепторы белковой природы, способные узнавать, захватывать и связывать частицы ЛПНП. Связанные с рецептором частицы ЛПНП путем эндоцитоза вносятся внутрь клетки, где подвергаются расщеплению. Выполнив свою функцию и обеспечив клетку доступным источником холестерина, рецепторы, как своеобразные "челноки", возвращаются к поверхности клетки для очередного захвата. Активность перемещений рецепторов зависит от потребностей в холестерине и управляется по принципу обратной связи. Один цикл перемещения рецепторов занимает около 3 мин [11].

Часть липопротеидов проникает в клетку непосредственно через мембрану нерецепторным путем.

J. Goldstein и М. Brown не только установили механизм рецепторного захвата ЛПНП, но и выявили, что при отсутствии рецепторов развивается семейная гиперхолестеринемия. В 1985 г. исследователи были удостоены Нобелевской премии.

Одновременно с рецепторным захватом в клетках осуществляется синтез холестерина. Роль своеобразной "фабрики" по выработке холестерина выполняет фермент 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Избыток накопившегося в клетке холестерина подвергается перекисному окислению, после чего он становится как бы чужеродным элементом внутри клетки. Установлено, что именно окисление липидов открывает дорогу к образованию жировых полосок и последующей воспалительной реакции [16].

Мелкие, но плотные частицы липопротеидов, так называемые липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), способны удалять липиды из клетки. Они играют защитную, антиатерогенную роль и обеспечивают своего рода "экспорт" липидов из клеток, в то время как ЛПНП обеспечивают "импорт" в клетки и играют атерогенную роль.

Следующий патогенетический механизм связан с функционированием моноцитов крови. Проникая с помощью эндоцитоза в клетку, особенно активно при нарушении целостности эндотелиального барьера и при наличии гиперлипидемии, моноциты устремляются к переокисленным липидам, которые становятся токсичными для организма. После поглощения липидов нагруженные ими моноциты превращаются в специализированные клетки-макрофаги, которые перемещаются к клеточной мембране, где скапливаются в виде так называемых пенистых клеток, переполненных холестерином. Именно скопления таких клеток и образуют "жировое пятно", которое может привести к образованию атеросклеротической бляшки. При разрушении пенистых клеток освобождаются липиды и биологически активные вещества, привлекающие в подэндотелиальный слой клетки гладких мышц.

Важное патогенетическое звено в развитии атеросклеротического процесса связано с недавно выявленной ролью эндотелия сосудов и функцией тромбоцитов. В результате обширных кооперативных исследований удалось выяснить, что своеобразную пусковую роль играет дефект эндотелиального покрова. Примерно к 50 годам у мужчин повреждено около 30% интимы сосудов (Мак Гилл, 1984), особенно при наличии артериальной гипертензии.

Высокое артериальное давление оказывает влияние на проницаемость сосудов и реакцию клеток. Бляшки развиваются там, где создаются условия для турбулентного потока крови, в местах отхождения сосудов от аорты. Именно турбулентность ведет к повреждению эндотелия. При аортокоронарном шунтировании атеросклероз развивается в отрезках вен, пересаженных в условия повышенного давления. Причем если развивается гипертония малого круга, то там возникает интенсивный атеросклероз, более выраженный, чем в сосудах большого круга [1]. В зоне повреждения эндотелия выпадает продукция эндотелийрелаксирующего фактора. Этот интенсивно изучаемый теперь гормон местного действия (паракринный), с одной стороны, обеспечивает локальную вазодилатацию, а с другой — ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Не исключено, что повреждение эндотелиального слоя является тем общим механизмом, который ответствен за развитие атеросклероза и гипертензии [12].

При повреждении эндотелия начинается фиксация тромбоцитов, что ведет к их агрегации и высвобождению таких активных веществ, как АДФ, гормон роста гладкомышечных клеток.

Это взаимодействие клеток сосудистой стенки с липопротеидами различных классов, с макрофагами и гладкомышечными клетками ведет к образованию атеросклеротической бляшки. "Молодые" бляшки в период развития обильно заполнены жидкими липидами, покрышка бляшки рыхлая и часто изъязвляется, что способствует разрывам с последующим тромбообразованием. Небольшая трещина такой "молчащей" бляшки в коронарных артериях может привести к острому тромбозу и внезапной смерти. Правда, "молодые" бляшки, более опасные в отношении осложнений, легче поддаются активной терапии, чем старые бляшки с фиброзно измененной покрышкой.

Как известно, менопауза — прекращение функции яичников — является своеобразным рубиконом, переход которого отделяет периоды с низкой и высокой вероятностью атеросклероза коронарных, мозговых и периферических артерий. Эта проблема широко обсуждается за рубежом, где приводятся убедительные данные, свидетельствующие о целесообразности заместительной терапии в периоде менопаузы [17, 18]. В отечественной литературе подобные сведения крайне редки, хотя сердечнососудистые заболевания уносят жизней женщин больше, чем онкозаболевания, диабет и несчастные случаи. К тому же ожидается, что в США к 2000 г. 38% всех женщин будет в возрасте 45 лет и старше [19].

Неблагоприятное действие менопаузы чаще всего связывают с атерогенными изменениями липопротеидов плазмы — снижение ЛПВП и повышение ЛПНП. Большая часть этих изменений приходится на годы, предшествующие наступлению менопаузы [22].

В последние 20 лет выдвинуты и усиленно изучаются вирусная и герпес-вирусная гипотезы этиологии атеросклероза, ведется поиск возбудителя (вирусы Коксаки, Эпштейна—Барр и др.). Заслуживает внимания тот факт, что при клинико-лабораторном обследовании у больных атеросклерозом выявляется синдром хронического инфекционного мононуклеоза. Практически у всех людей независимо от пола и места жительства к 10 годам обнаруживаются антитела к антигенам вируса Эпштейна—Барр, а сопровождающий эту инфекцию синдром хронической усталости перекликается с гиподинамией, входящей в факторы риска атеросклероза [9].

Интересно, что некоторые антисклеротические средства обладают и антиинфекционным действием. К тому же вирус Эпштейна—Барр приводит к нарушениям липидного обмена и иммунным нарушениям, к повреждению мембран эндотелиальных клеток. Хотя окончательное решение этой задачи — дело будущего, отметим, что на этом пути могут открываться новые возможности диагностики и терапии [4].

Таким образом, в многофакторном патогенезе атеросклероза как бы переплетаются и взаимодействуют липопротеиды и их транспорт и сосудистые клетки. Вопросы, какое нарушение первично, как возникает локальность атеросклеротических изменений, пока не решены и, вероятно, не будут иметь единого объяснения.

Результаты крупномасштабных верифицированных исследований, предпринятых в течение последнего десятилетия, с высокой достоверностью показали, что возможно достижение регрессии атеросклероза. Еще недавно это казалось нереальным. Примерно через 2 года активного медикаментозного лечения увеличивается диаметр просвета сосудов, что подтверждено данными ангиографии [6]. В то же время клиническое улучшение выявляется значительно раньше — уже через 6 недель. Это связано, вероятно, с восстановлением функций эндотелия, с воздействием на вазоспазм, с улучшением реологических свойств крови. Таким образом, применение активной терапии атеросклероза и нарушений липидного обмена перспективно и даже необходимо.

Приведенные сведения, характеризующие сложный и многогранный патогенез атеросклероза, позволяют сформулировать основные направления лечебных мероприятий. Правда, надо сразу оговориться, что единого универсального терапевтического подхода нет и быть не может, если учесть разнообразие вариантов патогенеза.

Итак, можно наметить следующие пути лечебных воздействий:

1)                   уменьшение поступления холестерина в организм;

2)                   уменьшение синтеза холестерина в клетках организма;

3)                   увеличение выделения из организма холестерина и его производных;

4)                   ограничение перекисного окисления липидов;

5)                   замещение отдельных гормональных влияний, выпадение которых, например в период менопаузы, существенно ускоряет развитие атеросклероза;

6)                   замещение дефицита эндотелий-релаксирующего фактора.

В этой последовательности осветим важнейшие подходы к медикаментозной терапии, основные цели которой — снижение повышенного уровня "атерогенного" ЛПНП, коррекция гипертриглицеридемии и повышение уровня "антиатерогенного" ЛПВП [13].

Уменьшение поступления холестерина в организм обычно достигается с помощью диетотерапии. Она включает ограничение приема жиров, входящих в такие продукты, как сливочное масло, сметана, твердые сорта маргарина, жирные сорта мяса, при достаточном количестве овощей и фруктов, растительных масел, рыбных продуктов. Рекомендуются изделия из муки грубого помола с отрубями, а также волокнистые добавки к пище. Именно волокнистые добавки, получаемые из бобовых растений, и составляют основу препарата гуарем (5 г гранул (1 пакетик) 3 раза в день во время еды). У некоторых народов Дальнего Востока, потребляющих меньше животного белка и больше бобов, чечевицы, гороха с растворимыми волокнами, более низкие значения холестерина сыворотки.

Полезное действие рыбьего жира обнаружено при изучении питания эскимосов. Рыбий жир можно употреблять в виде капсул (15—30 мл в день), а также в виде пищевых добавок из морских рыб холодных морей [15].

Рыбий жир содержит эйкозапентаеновую жирную кислоту, которая приводит к падению синтеза триглицеридов ЛПОНП и снижает уровень триглицеридов [2]. Капсулы эйкозапентаеновой кислоты также входят в арсенал лечебных мероприятий. Отечественная пищевая добавка под названием эйконол выпускается в капсулах по 1г (суточная доза — 8 г) [3].

Уменьшение образования атерогенных ЛПНП достигается несколькими путями. Рассмотрим те случаи, когда в плазме увеличено количество триглицеридов, выполняющих функцию предшественников ЛПНП. Как известно, количество триглицеридов в норме у взрослых должно быть в пределах 150—200 мг% (1,7—2,3 ммоль/л) [10]. При повышении их содержания препаратом выбора является никотиновая кислота, которая давно используется как витаминный препарат. Однако для гиполипидемического действия необходимо применять большие дозы никотиновой кислоты (ниацин) по 1,5—3,0 г в сутки. Прием препарата в этой дозе часто сопровождается чувством жара, что объясняется стимуляцией выработки простагландинов. Для предотвращения подобных приливов ниацин не рекомендуется запивать горячим чаем, кофе, а иногда приходится дополнительно принимать аспирин (0,325 г). Ниацин относится к наиболее дешевым гиполипидемическим препаратам, которые снижают уровни общего холестерина и триглицеридов и повышают уровень ЛПВП.

В то же время необходимо контролировать функцию печени. Особенно это относится к препаратам никотиновой кислоты продленного действия: прием некоторых из них (эндурацин) сопровождается нарушением функции печени (до 57% случаев). Поэтому Международное общество по атеросклерозу рекомендовало избегать применения препаратов никотиновой кислоты продленного действия [5].

Другая группа гиполипидемических препаратов, преимущественно влияющих на синтез триглицеридов и ЛПОНП, относится к фибратам, производным фибровой кислоты. Препараты этой группы (гемфиброзил, безафибрат, атромид, клофибрат, гевилон, мисклерон) пользуются широкой популярностью, хотя снижение холестерина ЛПНП невелико (на 5—15%). Они также требуют контроля за функцией печени. В качестве побочного действия следует отметить усиление образования желчных камней. Это объясняется повышением содержания холестерина в желчи и нарушением функции желчного пузыря [15]. Поэтому к противопоказаниям данной терапии относятся холецистит, желчнокаменная болезнь. Несколько лучше переносится безафибрат, назначаемый по 200 мг 3 раза в сутки.

Следующая группа препаратов гиполипидемического действия усиливает удаление из организма липидов и их производных. Это секвестранты желчных кислот, которые по химической структуре относятся к ионообменным смолам. Они препятствуют всасыванию желчных кислот в кишечнике и повторному прохождению их через печень в процессе рециркуляции. Фактической "ареной" действия секвестрантов является кишечник, поскольку они не попадают в кровь. К числу препаратов гиполипидемического действия относятся колестипол, колестид, холестирамин. Довольно высокая доза (12,0 г 2 раза в день) запивается супом, соком или другой жидкостью. В процессе лечения может возникнуть метеоризм и другие нарушения желудочно-кишечного тракта. Более существенной особенностью препаратов этой группы является тот факт, что вместе с задержкой всасывания желчных кислот наступает задержка всасывания и других лекарственных препаратов, например сердечных гликозидов, антикоагулянтов и др. Поэтому принимать другие препараты следует через 4—5 ч после секвестрантов.

Наиболее мощным гиполипидемическим действием обладает группа статинов — ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. "Ареной" действия этих препаратов является печень, а точнее, те зоны клеток, где осуществляется синтез холестерина. Технология получения статинов, разработанная фирмой "Мерк Шарп энд Доум", использует продукты метаболизма грибков. Подобным образом получаются симвастатин (зокор), ловастатин (мевакор), правастатин (правахол). Препарат флювастатин (лескол) получается синтетическим путем.

Статины уменьшают образование холестерина в гепатоцитах. При этом стимулируется захват холестерина из крови, что достигается благодаря увеличению количества рецепторов ЛПНП на мембранах гепатоцитов. Доказано, что ловастатин вдвое увеличивает количество рецепторов, уменьшая синтез и высвобождение в кровь ЛПОНП и ЛПНП.

Статины хорошо переносятся. Они принимаются 1 раз в сутки (20—40 мг) во время ужина, потому что именно ночью усиливается синтез холестерина. Так как органом-мишенью является печень, то при длительной терапии статинами целесообразно периодически проверять функцию печени (АСАТ, АЛАТ). Впрочем, увеличение уровня ферментов в 3 раза, дающее основание для изменения лечения, встречается весьма редко. Миалгии, миопатии относятся к очень редким осложнениям и распознаются по повышению концентрации креатинфосфокиназы.

Статины влияют не только на липидный обмен. Получены данные о положительном воздействии на функции эндотелия. Гиполипидемический эффект статинов отчетливо связан с дозой препарата, поэтому перед началом лечения можно точно рассчитать, какое необходимо понижение уровня ЛПНП, и выбрать нужную дозу.

Как показали недавние исследования [13], по влиянию на уровень холестерина ЛПНП 10 мг симвастатина в сутки соответствуют примерно 20 мг ловастатина, 20 мг правастатина или 40 мг флювастатина. Таким образом, симвастатин является самым сильнодействующим статином, особенно оправданным и экономичным при необходимости снижения ЛПНП на 30% и более. При умеренном снижении (на 10—20%) экономичным ингибитором является флювастатин (фирма "Сандоз", Швейцария).

Группа статинов заслуживает более подробного рассмотрения, учитывая высокую эффективность, а также результаты недавно проведенных крупномасштабных исследований. Особенно широкую известность приобрело исследование 4S (ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy), которое продолжалось 7 лет и охватило 4444 человека. Безупречность полученных результатов обусловлена тем, что исследование проводилось в виде двойного слепого наблюдения, когда ни врач, ни больной не знали получаемого назначения (симвастатин (зокор) или плацебо). Выяснилось, что в группе получавших симвастатин общая смертность снизилась на 30% (Р=0,0003) по сравнению с группой плацебо. При этом смертность от нарушений коронарного кровообращения была ниже на 42% (Р=0,00001), а общее количество коронарных катастроф на 34% (Р=0,00001), чем в группе плацебо. Важно подчеркнуть, что высокодостоверное (на 35%) снижение числа коронарных катастроф было отмечено и в группах женщин (Р=0,01), а в группе пациентов старше 60 лет выживаемость была выше на 27%. Применение зокора сопровождалось высокодостоверным снижением уровня ЛПНП на 38% (Р=0,0001) и холестерина — на 28% при увеличении защитных ЛПВП на 8%.

Многочисленные исследователи отметили быстрый клинический эффект статинов в виде урежения приступов стенокардии и улучшения качества жизни. Этот эффект объясняется тем, что из жидкого ядра атеросклеретической бляшки в кровь диффундирует ее содержимое. При этом уменьшается объем бляшки и дефицит кровотока.

Недавно завершенное западношотландское исследование, охватывающее 7000 человек и продолжавшееся 7 лет, показало, что правастатин (фирма "Бристоль-Майерс Сквибб") оказывает эффективное действие типа первичной профилактики. Это доказывается тем, что в популяции без клинических проявлений ИБС, получавшей препарат, число инфарктов миокарда было на 31% меньше, чем в контрольной группе [23].

Опасения по поводу влияния гиполипидемических препаратов, в частности статинов, на развитие злокачественных опухолей не нашли подтверждения. Так, в исследовании 4S частота возникновения опухолей в группе пациентов, получавших симвастатин, не отличалась от показателей группы плацебо.

Необходимость длительного (практически пожизненного) приема и относительно высокая стоимость статинов (хотя и вполне сопоставимая со стоимостью других гиполипидемических препаратов) ставят перед врачами и больными вопрос о целесообразности и экономической рентабельности подобного лечения. В связи с этим представляются важными данные директора Института экономики здоровья (Филадельфия, США) И. Швартца. Если учесть, что стоимость лечения больных ИБС обходится в 80 млрд долл. в год, причем половина этой суммы приходится на стационарное лечение, то снижение необходимости в госпитализации на 30% и уменьшение койко-дней на 32% при лечении статинами дает эффект порядка 20 млрд долл. в год.

Такие "дорогие" болезни, как инсульты, обходятся государству в 19 млрд долл. в год, а их снижение на 32%, достигнутое при лечении статинами, дает экономию более 6 млрд долларов в год. Наконец, на фоне лечения статинами (например, симвастатином) снижается необходимость в таких дорогостоящих вмешательствах, как аортокоронарное шунтирование (экономия 6 млрд долл. в год) и баллонная ангиопластика (3 млрд долл.).

Уместно привести опубликованные в 1996 г. данные по оценке стоимости и эффективности лечения симвастатином (4S). При этом была учтена полная стоимость медицинской помощи (обследование, лечение, лабораторные данные, госпитализация, операции и т. д.). Выяснилось, что в группе плацебо на одного пациента за 5,4 года приходится 2318 фунтов стерлингов, а в группе симвастатина — 1580, т. е. на 738 фунтов меньше. Определена также стоимость года спасенной жизни, равная 4137 фунтов во Франции и 8824 — в Новой Зеландии [21].

Таким образом, активное лечение атеросклероза симвастатином и другими статинами дает медико-экономический эффект, значительно превышающий стоимость терапии. Эти соображения должны быть учтены врачами, организаторами здравоохранения и доведены до сведения больных.

Упоминавшаяся роль перекисного окисления липидов в патогенезе атеросклероза обосновывает целесообразность антиоксидантной терапии, в которой особое место занимает пробукол. Помимо антиоксидантного эффекта он влияет на уровень холестерина, снижая внерецепторный приток липидов в клетку (0,5 г 2 раза в сутки). К сожалению, этот ценный препарат снижает уровень защитных ЛПВП, поэтому перед его применением желательно убедиться, что у пациента нет снижения показателей ЛПВП. Можно отметить, что пробукол влияет на такие внешние проявления дислипопротеидемии, как ксантомы или ксантелазмы. В комплекс лечения могут включаться также витамин Е или препараты, содержащие антиоксиданты (эссенциале и др.).

Учитывая важную роль агрегации тромбоцитов в формировании атеросклеротической бляшки и других тромбоэмболических осложнений, нередко отягощающих течение атеросклероза, вполне оправдано применение антиагрегантов, среди которых ведущую роль играет ацетилсалициловая кислота (аспирин). Многочисленные кооперативные исследования последнего десятилетия показали эффективность длительного приема аспирина. Аспирин действует на агрегацию, блокируя циклооксигеназу в тромбоцитах и в клетках сосудистой стенки. Так как блокирование в тромбоцитах необратимо, то прием даже малой дозы (30 мг) выключает агрегацию на весь срок жизни тромбоцитов (5—7 дней). Поэтому при длительном лечении вполне достаточно принимать по 1 таблетке в течение 5 дней, затем 2 дня — перерыв, после чего циклы повторяются. Минимальная, но достаточно эффективная доза аспирина колеблется в пределах 30— 150 мг в сутки [14].

Специального рассмотрения заслуживает вопрос о лечении атеросклероза и дислипопротеидемии у женщин. Речь идет о периоде после наступления менопаузы. Актуальность этой проблемы подчеркивается в специальном докладе Американской ассоциации кардиологов "Сердечно-сосудистые заболевания у женщин" [19].

Логично предположить, что в этот период было бы целесообразно назначение заместительной терапии, включающей эстрогены. В этом направлении уже завершены многолетние крупные исследования, результаты которых представляют большой интерес и являются высокодостоверными. Так, исследование медсестер США проводилось в течение 10 лет и охватывало большой контингент — 22000 человек. Выяснилось, что в группе принимавших эстрогены число случаев коронарной смерти было вдвое меньше, чем в группе плацебо. В другом исследовании женщин в период менопаузы (8500 человек) на протяжении 8,5 года было отмечено значительное и достоверное снижение числа фатальных инфарктов миокарда в группе леченых — 13,1 на 10000 против 38,1 в группе контроля. На фоне заместительной терапии женщины значительно лучше переносили операции аортокоронарного шунтирования. Так, в течение 10-летнего наблюдения выживаемость при заместительной терапии составила 69,3%, а в группе контроля — 40,3% [8].

Необходимо упомянуть и неблагоприятный результат, полученный в 1985 г. во Фремингеме: количество сердечно-сосудистых заболеваний при наблюдении в течение 8 лет увеличилось на 50%. Однако это единственное исследование, когда суточная доза эстрогенов достигала 1,25 мг, в то время как в остальных она была вдвое меньше. Вывод американских исследователей сводится к рекомендации в период менопаузы назначать заместительную терапию, если у женщины или у матери и сестер не было рака молочной железы.

Вероятно, окончательный вывод о целесообразности заместительной терапии эстрогенами в Беларуси можно будет сделать после обсуждения этого вопроса совместно с эндокринологами и гинекологами.

Вместе с тем далеко не всегда возможно подобрать оптимальную монотерапию. У каждого третьего больного не удается добиться нормализации липидного спектра и требуется применение комбинированной терапии. Нередко применяются такие сочетания: статины + секвестранты желчных кислот; статины + никотиновая кислота. Весьма перспективны поиски новых гипохолестеринемических средств, оказывающих множественное антиатеросклеротическое действие. Так, проходит проверку средство фирмы "СмитКляйн Бичем", ингибирующее синтез холестерина, подавляющее ГМГ-КоА-редуктазу, повышающее активность ЛПНП рецепторов и препятствующее окислению ЛПНП и ЛПВП, а также тормозящее этерификацию холестерина и подавляющее его абсорбцию. Препарат АСА 147 ингибирует окисление ЛПНП и тормозит этерификацию холестерина в энтероцитах. Препарат GGS 26214 вызывает повышение синтеза рецепторов к ЛПНП.

Новым направлением является использование фактора, стимулирующего образование колоний макрофагов, который вызывает быстрое снижение ЛПНП, ЛПОНП и повышение ЛПВП. Препарат оказался эффективным и при отсутствии рецепторов ЛПНП, что подтверждено в эксперименте и в клинике.

Использование лечебных генов открывает подход к длительному излечению. После введения в портальную систему кроликов аденовирусов, содержащих кроличий ген рецептора ЛПНП, уровень холестерина снизился с 800 до 200 мг/дл, а холестерин ЛПВП повысился в 4 раза [4].

В настоящем сообщении основное внимание сосредоточено на медикаментозной терапии, поэтому можно только упомянуть о методах, применяемых при семейно-наследственных формах гиперлипидемии (плазмаферез, иммуносорбция, угольные сорбенты) или в частичном илеошунтировании. В последнем случае необходимо пожизненное введение витамина В12.

Новые возможности медикаментозной терапии атеросклероза и дислипопротеидемии позволили перейти к активному наступлению на эти еще недавно фатальные заболевания. Председатель Американского кардиологического колледжа проф. И. Кеннеди, Президент Ассоциации сердца С. Смит, Президент Европейского общества кардиологов проф. Ф. Пул-Вильсон обратились к врачам с призывом широко использовать возможности, открывшиеся с появлением новых классов высокоэффективных средств, реально влияющих на динамику распространенных заболеваний и позволяющих предотвратить грозные осложнения.

Для эффективной реализации этих призывов нужен энтузиазм как врачей, так и больных, которые должны быть информированы о новых возможностях лечения и профилактики. В первую очередь необходимо выделение групп высокого риска, контингента лиц с выраженными сдвигами уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП (например, общий холестерин более 260 мг%, а ЛПВП — менее 1 ммоль/л), у которых велики шансы развития осложнений. Особенно следует учесть сочетание липидных нарушений с высоким артериальным давлением, курением.

Выделение групп повышенного риска будет оправдано только тогда, когда вслед за этим последует активное лечебное вмешательство. Вероятно, целесообразно изучить вопрос о государственной дотации при назначении эффективных препаратов (например, статинов), как это осуществляется в некоторых странах (Эстония и др.). Приведенные выше экономические соображения показывают, что подобные дотации многократно окупаются. В России с 1992 г. гиполипидемические средства включены в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".

Очевидно, наряду с такими широко известными показателями, как артериальное давление, СОЭ, данные ЭКГ, настало время при обследовании населения определять показатели липидного обмена, хотя бы количество холестерина в капиллярной крови из пальца. Это может быть реализовано при обследовании организованных коллективов или семей, где встречается указанная патология. Пока, к сожалению, лишь около 1% населения знает свой уровень холестерина [1].

Определение высокого риска и, что особенно важно, осознание этого риска больным и врачом должно сыграть роль своеобразного стимулятора в развертывании системы мероприятий по оздоровлению населения, по штурму, пожалуй, самого труднопреодолимого барьера, имя которого — атеросклероз.

 

 

Литература

1. Атеросклероз (дискуссия за круглым столом) / Е. И. Чазов и др. //Терапевт. архив. – 1990. – Т. 62, № 8. – С. 7–21.

2. Верткин А. Ж., Светова Ю. Б., Васягин А. И. и др. // Кардиология. – 1992. – № 5. – С. 88–92.

3. Верткин А. Л., Мартынов И. В., Васягин А. И. и др. // Кардиология. – 1993. – № 4. – С. 13–16.

4. Грацианский Н. А. // Клин. фармакология и терапия. – 1994. – Т. 3, № 3. – С. 30–39.

5. Грацианский Н. А. // Кардиология. – 1995. – № 5. – С. 76–79.

6. Грацианский Н. А. // Кардиология. – 1994. – № 3. – С. 49–59.

7. Грацианский Н. А. // Кардиология. – 1995. – № 6. – С. 4–19.

8. Дробышевская И. М., Крысенко Н. А., Океанов А. Е., Стежко В. А. //Здравоохранение. – 1996. – № 5. – С. 3–7.

9. Климов А. Н. Атеросклероз. Превентивная кардиология: Руководство / Под ред. Г. И. Косицкого. – М.: Медицина, 1987.–С. 239–315.

10.Купчинский Р. А. //Кардиология. – 1993. – № 4. – С. 66–70.

11.Лечение гиперлипидемии. Рекомендации для врачей. Докл. экспертной группы: выявление, количественная оценка и терапия высокого уровня холестерина у взрослых. – Швейцария, MSD, 1990. – 96 с.

12.Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз.–М.: Медицина, 1965. – 613 с.

13.Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. // Кардиология.–1995. – № 9. – С. 90–99.

14.Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. // Кардиология.–1996. – № 1. – С. 68–83.

15.Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. – Лондон: Chibret, 1991. – 255 с.

16.Berliner J. A., Nahab М., Fogelman А. М. et al. // Circulation.–1995. – V. 91. – P. 2488–2496.

17.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol Education Programm (NCEP). Expert Pane! on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) // Circulation. – 1994. – V. 89.

18.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Programm (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // JAMA. – N 265. – P. 3015–3023.

19.Jonsson В., Johannesson M., Kjekshus J. et al. // Eur. Heart J.–1996. – V. 17. – P. 1001–1007.

20.PodpalovV.P., SidorenkoG. I., BekishO.–Ya. L. etal. Peculiarities of Adaptation State Mechanisms of the Population of Radionuclide Contaminated Territories Resulted from the Chernobyl Accident // One Decade after Chernobyl, Intern. Conf. Austria, Vienna, 1966. – CN–63/347.

21.Special writing group. Cardiovascular disease in women // Circulation. – 1993. – N 88. – P. 1999–2009.

22.Van Beresteyn E. et al. // Amer. J. Epidemiol. – 1993. – V. 137. – P. 387–392.

23.West of Scotland Coronary prevention study: implications for clinical practice. The WOSCOPS Study Group // Eur. Heart J. – 1996. – V. 17. – P. 163–165.

 

Медицинские новости. – 1997. – № 5. – С. 3-8. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=1441

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Можно ли мыть голову чередой припсориазе
Наверх © 2014 Copyright. asustroy.ru